Пострадавшие с множественными и сочетанными переломами позвоночника составляют 8,6% среди всех множественных травм и 21,4% среди сочетанных повреждений. Среди мужчин преобладают пациенты в возрасте 21-50 лет (78%), среди пострадавших старше 60 лет, в основном, преобладают женщины (77%). Причинами возникновения этой данных травм являются: падения с высоты (62,4%), прямой удар, главным образом от средств транспорта (28,5%), сдавливание. Множественные переломы тел позвонков наблюдаются у 18,3%: переломы тел 2 позвонков - у 12,8%, 3 - у 4,4%, 4 - у 1,1%. Наиболее часто повреждаются 4 верхних поясничных и XII грудной позвонки.
Диагностика переломов позвоночника представляет большие трудности. Наличие резко болезненных открытых повреждений конечностей, переломов ребер, таза легко затушевывает симптомы переломов позвонков. Особенно легко просмотры возникают при наличии у пострадавшего коматозного состояния в связи с тяжелой черепно-мозговой травмой или тяжелым шоком, при которых детальное обследование позвоночника затруднено. Запоздалая диагностика переломов позвоночника в среднем составляет 8,3%. Большинство нераспознанных переломов при поступлении затем диагностируются при повторном осмотре на 5-10-й день, когда улучшается общее состояние пострадавших.
Привычные элементы обследования (сбор анамнеза, осмотр, пальпация и проверка подвижности отломков) при тяжелой травме не могут быть выполнены, так как анамнез может отсутствовать, если пострадавший находится в алкогольном опьянении, шоке или в черепно-мозговой коме.
После железнодорожных и автотранспортных катастроф пострадавшие обычно не в состоянии описать механизм травмы, осмотр и пальпация затруднены из-за невозможности повернуть больного. Наиболее щадящим способом пальпации позвоночника у таких больных является подведение ладоней под спину так, чтобы левая рука слегка приподнимала позвоночник, а пальцы правой руки производили пальпацию, находя выступающий и болезненный остистый отросток сломанного позвонка. Методом такой пальпации можно найти и болезненные точки при переломах поперечных отростков позвоночного столба. Во всех случаях острых болей в поясничной области, которые возникают после травмы при малейшем движении, попытке встать, повернуться в постели, следует подозревать переломы поперечных отростков. Боль в области поясницы при переломах отростков гораздо интенсивнее, чем при переломах тел позвонков, что способствует их ранней диагностике.
Болезненность при переломах тел позвонков может выявляться с помощью легких толчков со стороны головы, таза, ребер, нижних конечностей (если они не повреждены). Дозированная нагрузка вдоль оси позвоночника (и под углом), как правило, вызывает отчетливые болевые ощущения. Тщательное неврологическое обследование пострадавшего существенно дополняет и уточняет диагностику повреждений. Вынужденное положение головы, напряжение мышц шеи и резкое ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника - наиболее важные симптомы перелома его в этом отделе. Заключительным и решающим этапом диагностики является рентгенография позвоночника в двух проекциях, причем профильные снимки (наиболее важные для диагностики) необходимо выполнять в положении больного на спине. В связи с возможностью переломов нескольких позвонков обзорные снимки должны выполняться на больших пленках. При сложных переломах (дужек, суставных отростков, переломовывихах) могут потребоваться прицельные и специальные рентгенограммы (в косых проекциях), а также томограммы, возможность выполнения которых должна решаться индивидуально в каждом конкретном случае.
Пострадавшему осуществляют общую аналгезию внутримышечным введением промедола (1 мл 1% раствора) и димедрола (1 мл 1% раствора). Исключительно осторожно переносят пострадавшего с места происшествия и укладывают на жесткие носилки (щит!), стараясь не изменять положения его туловища. Пострадавших с подозрением на повреждение позвоночника нельзя приподнимать за верхние и нижние конечности. При положении на спине под шею и под поясницу подкладывают импровизированные валики из одежды, мешочков с песком. Особые трудности представляет транспортировка пострадавших с повреждением шейного отдела позвоночника.
Транспортная иммобилизация при переломах позвонков, а - шиной Еланского; б - шиной Башмакова
При вынужденной длительной транспортировке показано переливание солевых растворов, необходим также контроль за функцией мочевого пузыря (катетеризация!).
Лечение множественных компрессионных переломов тел позвонков существенно не отличается от лечения одиночных переломов. Оно начинается с обязательной блокады новокаином мест переломов в момент госпитализации. При переломах 2-4 рядом расположенных позвонков применяют высокий и широкий валик. При переломах нескольких позвонков, расположенных на расстоянии друг от друга, используют валики (или узкие мешочки с льняным семенем) на соответствующих уровнях позвоночника. Эффективным методом лечения переломов нижнегрудных и поясничных позвонков является подвешивание пострадавшего на гамачке. При множественных переломах тел и отростков позвонков применяют постепенную реклинацию по методике функционального лечения Гориневской и Древинг.
Реклинация позвоночника с помощью «гамачка» и демпферированных тяг
Оперативные вмешательства допустимы только после стойкого улучшения общего состояния больных (не ранее 2-3 нед). Фиксация позвоночника с помощью металлических конструкций способствует ранней иммобилизации больных, сокращает сроки постельного режима, дает возможность раньше приступить к активной лечебной гимнастике. Лечение множественных переломов поперечных отростков при отсутствии других повреждений проводится общепринятыми методами: укладыванием больного на жесткую постель (щит) в положении, на спине на срок, необходимый для ликвидации сильных болей; проведением новокаиновых блокад, подкладыванием валика под согнутые колени (для расслабления мышц поясницы), физиотерапевтическими процедурами (с 5-7-го дня).