Лечение пострадавших с множественными травмами требует больших усилий многих специалистов, значительных средств, мощного оборудования. Полностью создать такие условия можно только в крупном лечебном учреждении - в многопрофильной больнице, в хирургическом центре скорой помощи, в специальных научно-исследовательских центрах. Пострадавших с множественными переломами и нетяжелыми сочетанными повреждениями головного мозга, груди, таза госпитализируют в травматологическое отделение, пациентов с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой целесообразнее госпитализировать в нейрохирургическое отделение, с тяжелыми сочетанными травмами груди и живота - в хирургическое (торакальное, абдоминальное) отделение.
Независимо от мощности лечебного учреждения госпитализацию тяжело пострадавших осуществляют по единым принципам. Доставленных в приемный покой пострадавших перекладывают (только один раз!) с носилок на щит со специальным матрацем, установленным на каталке. Все дальнейшие перемещения пострадавших (в операционную, палату интенсивной терапии, рентгеновский кабинет и т. п.) осуществляют только вместе со щитом. При использовании бригадой скорой помощи шин-носилок перекладывание пострадавшего вовсе исключается, так как он помещается на каталку прямо на носилках.
Оценку тяжести повреждений и планирование реанимационной программы начинают еще до поступления больного в клинику (на основании данных врача скорой помощи). Тактику проведения и характер противошоковых мер уточняют и дополняют при первичном осмотре и в процессе последующих детальных обследований пациента. Пострадавшие с множественными переломами и сочетанными повреждениями требуют пристального наблюдения не менее 1-2 сут, несмотря даже на стабильные показатели гемодинамики. В связи с этим их сразу помещают в палату интенсивной терапии (или операционную) реанимационного блока, расположенного в приемном покое.
Специфика работы реанимационной службы требует максимальной стандартизации всех мер экстренного пособия. На операционном столике размещают заранее укомплектованные наборы стерильных инструментов (для торакотомии, лапаротомии, краниотомии, трахеотомии и др.), на передвижном столике - наборы для артерио-и венесекции с готовыми системами для трансфузионной терапии, на гематологическом столике - наборы сывороток для определения группы крови, резус-фактора и необходимое оборудование для подготовки донорской крови к переливанию. В холодильнике должен находиться запас крови для обеспечения массивных гемотрансфузий, необходима также постоянно действующая связь со станцией переливания крови и донорским пунктом (для прямого переливания крови). Дыхательная и наркозная аппаратура должна отвечать современным требованиям реанимационной службы.
Полноценный контроль за состоянием пострадавших с политравмой, своевременная коррекция нарушений жизненных функций немыслимы без клинических и биологических экспресс-анализов крови, мочи, спинномозговой жидкости и т. д. Эта информация доступна лишь при круглосуточной работе лабораторий.
Большое значение в организации помощи тяжело пострадавшим имеет медицинская документация, полнота и точность ведения которой помогают правильно ориентироваться в состоянии больного, эффективно проводить лечение, а также более достоверно прогнозировать исход политравмы. В остром периоде, помимо «истории болезни», необходимо вести специальную карту («шоковую», «экстренной помощи» и т. п.), в которой регулярно (каждые 2-4 ч, а при угрожающих состояниях - каждые 15-30 мин) регистрируют показатели АД, пульса, дыхания, центральной и периферической температуры, состояние сознания, объем трансфузий и выделение мочи, введение лекарств и проведение диагностических и лечебных манипуляций, данные лабораторных исследований и т. п. Ежесуточно подводят итог всех выполненных лечебных процедур и оценивают их эффект, на основании чего планируют дальнейшую лечебную программу.
Тяжесть состояния пострадавших в первый период зависит от развития травматического шока, которого следует ожидать при участии в политравме переломов костей таза, грудной клетки, нижних конечностей, при наличии повреждений внутренних органов, при открытых переломах с обширным размозжением мягких тканей, при отрывах конечностей, реже - при множественных тяжелых ушибах всего тела. Тяжелый шок обусловлен в основном массивной кровопотерей при сочетанных повреждениях костей скелета и внутренних органов (18,6%), при отрывах и размозжении конечностей (9,6 %), при открытых переломах (4,8%), а также повреждениями жизненно важных органов - головного мозга, легких, сердца (12,5%).
Реанимацию у пострадавших в состоянии клинической смерти начинают с закрытого массажа сердца и ИВЛ. Все другие лечебные мероприятия в этот критический момент прекращают, за исключением трансфузионной терапии, темп которой необходимо сразу же повысить. Для облегчения притока крови к сердцу и головному мозгу больному придают положение Тренделенбурга, а для профилактики развития необратимых изменений в ЦНС осуществляют охлаждение головы.
Следует помнить, что предшествующая гипоксия сокращает продолжительность состояния клинической смерти до 1-2 мин и менее. У пострадавших молодого и среднего возраста, как правило, всегда удается восстановить сердечную деятельность, однако у большинства из них в период асистолии (и неэффективной реанимации) развиваются необратимые изменения в коре головного мозга. У пострадавших пожилого возраста восстановить сердечную деятельность удается редко.
Открытый массаж сердца целесообразно выполнять только в условиях операционной, он предпочтителен у больных с множественными переломами ребер и грудины, явлениями тампонады сердца, тяжелыми повреждениями легких. При эффективном массаже сердца появляется отчетливая пульсация сонных артерий, повышается АД до 8-10,7 кПа (60-80 мм рт. ст.), розовеет слизистая оболочка губ, сужаются зрачки, восстанавливаются корнеальные рефлексы, самостоятельное дыхание, отмечается положительная динамика данных ЭКГ. Стимуляцию сердечной мышцы внутрисердечным введением адреналина (0,1 %-1-2 мл) и кальция хлорида (10 %-5-10 мл) можно повторять через каждые 5-10 мин реанимации. Стимулирующим эффектом обладают также внутривенные вливания норадреналина (0,1 %-2-5 мл на 250-500 мл жидкости). Электростимуляция и дефибрилляция сердца у пострадавших с политравмой, как правило, менее эффективны, чем у больных с нарушениями ритма сердечных сокращений.