О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru
В большинстве случаев заболевание вызывается врожденной гиперплазией коры надпочечников, иногда - приемом матерью во время первого триместра беременности андрогенов, прогестинов или эстрогенов, либо наличием у матери арренобластомы. В отдельных случаях причина заболевания остается неизвестной.
Ложным мужским гермафродитизмом вызывается группа заболеваний, характеризующихся наличием в организме двух яичек, нарушением эмбриональной функции яичек и нарушением формирования наружных половых органов.
Патогенез. У подавляющего большинства больных имеется нормальный для мужчин кариотип XY. У отдельных больных описывался кариотип ХО, XO/XY, XY и др., но обычно такие больные имели существенные особенности клинической картины, которые позволяли относить их и в другие нозологические группы. Так, у некоторых больных с кариотипом XO/XY имелось лишь одно дисгенетичное яичко, что оправдывало бы отнесение их к группе больных дисгенезией гонад. В целом провести строгую грань между мужским псевдогермафродитизмом и некоторыми формами дисгенезии гонад иногда очень трудно, так как они имеют ряд общих черт патогенеза.
При мужском псевдогермафродитизме яички обычно дефектны в отношении выработки эмбриональных инкретов, поэтому у больных в различной степени нарушена инволюция мюллеровых и развитие вольфовых протоков. Нарушение стероидогенеза в яичках приводит у плода к неполной маскулинизации наружных гениталий, а в пубертатном периоде к недостаточной маскулинизации. Если яички, наряду с андрогенами, в этот период вырабатывают и значительные количества эстрогенов, может развиться феминизация.
Кроме гормональных факторов, влияющих на клиническую картину заболевания, весьма существенным, по-видимому, является нарушенная реакция тканей на гормоны - так, у многих больных не удается вызвать маскулинизацию даже очень большими дозами андрогенов.
Описан ряд семей, в которых у нескольких сыновей имелся мужской псевдогермафродитизм, но оценить вероятность этого трудно. Значительно лучше изучено наследование тестикулярной феминизации. Показано, что обычно в семье поражается заболеванием половина сыновей. Видимо, заболевание передается либо связанным с полом рецессивным геном, либо проявляющимся лишь у мужчин аутосомным доминантным геном. Мужчины не передают заболевания, а здоровые женщины-носители передают его половине сыновей. Если в семье есть больной тестикулярной феминизацией, то велик риск рождения и другого сына с той же патологией. Дочери в таких семьях рождаются нормальными.
Клиника чрезвычайно разнообразна, и между отдельными формами нельзя провести строгой грани.
Крайним вариантом является синдром тестикулярной феминизации. У этих больных, ввиду нарушений эмбриональной функции яичек, обычно не развиваются ни вольфовы, ни мюллеровы производные, не происходит маскулинизации наружных гениталий, так что при рождении все такие больные считаются девочками. В пубертатный период обычно яички вырабатывают значительные количества эстрогенов, что приводит к феминизации больных, но менструаций ввиду отсутствия матки не появляется, поэтому больные обращаются с жалобами на аменорею и бесплодие. Кроме того, если увеличение яичек приводит к их сдавлению в паховых каналах или у их выходов, больных беспокоят боли в паховой области.
При осмотре у больных обнаруживается хорошее развитие молочных желез при отсутствии характерного для женщин вторичного оволосения, часто яички обнаруживаются в толще больших половых губ или в паховых каналах, нередко бывает паховая грыжа. Малые половые губы гипопластичны, влагалище короткое и слепое, отсутствуют матка, трубы, часто отсутствуют также эпидидимис и семявыносящий проток (См. рис. 1).
 |
 |
||||
Рис. 1: Больная 40 лет. |
Рис. 2: Больная 15 лет.
|
||||
При биопсии яичек в них обнаруживается атрофия сперматогенных элементов при хорошем развитии сертолиевого эпителия и обычно при хорошем развитии лейдиговских клеток.
При других вариантах синдрома яички вырабатывают несколько большее количество андрогенов, поэтому у больных развивается гипертрофия клитора и появляется незначительное оволосение верхней губы; развития молочных желез не происходит. При еще большем образовании андрогенов у больных может быть резкая гипертрофия клитора, по размерам соответствующего половому члену с гипоспадией, но при этом имеется короткое слепое влагалище; молочные железы не развиваются; в пубертатный период появляется резко выраженное оволосение по мужскому типу (См. рис. 2).
Почти всегда у больных имеется влагалище, но иногда оно отсутствует; нередко обнаруживается рудиментарная матка. Как правило, имеются крипторхизм, недоразвитие мошонки. С одной стороны, могут быть эпидидимис, семявыносящий проток, с другой - матка и труба. Описаны больные, у которых при почти нормальных наружных мужских половых органах (лишь с нетяжелой гипоспадией) и даже при нормальном сперматогенезе были также сохранены матка и трубы. Такие случаи обычно диагностируются случайно при лапаротомии или при выпадении матки в грыжевой мешок. У многих больных евнухоидное телосложение, нередки гинекомастия и ожирение. Почти во всех случаях имеются яички, гистологическая структура их нарушена- сперматогенные элементы резко недоразвиты, замещены соединительной тканью, при одной редкой форме нарушения яичек обнаружить не удается (анорхидия). У таких больных имеется слепо заканчивающийся эпидидимис, что говорит о присутствии яичка в эмбриональный период. Видимо, у таких больных резкое повреждение яичка произошло после того, как оно проявило свое морфогенетическое действие. В связи с этим у больных очень мал половой член, резко недоразвита или полностью отсутствует мошонка, в ней не удается обнаружить яичек. Влагалище отсутствует.
Поскольку подавляющее большинство больных имеет кариотип XY, у них отсутствует половой хроматин, что является важным признаком. Гормональные исследования обычно показывают нормальное для юношей выделение андрогенов и эстрогенов, но высокое выделение гонадотропинов. Причина такого явления неясна, возможно, она заключается в измененной чувствительности тканей (в том числе гипоталамических центров) к половым гормонам.
Диагноз и дифференциальный диагноз основываются на обнаружении дисгенетических яичек у генетического мужчины, у которого отсутствует или недостаточна маскулинизация наружных гениталий и имеется короткое слепое влагалище. Наиболее прост диагноз при тестикулярной феминизации в ее типичной форме, подкрепляемый отсутствием полового хроматина. Значительно труднее диагноз при вариантах, протекающих с выраженной вирилизацией. От больных женщин с врожденной гиперплазией коры надпочечников таких больных отличает нормальное выделение мочой 17-кетостероидов и отсутствие полового хроматина, а также матки. Во многих случаях (например, при анорхидии) точный диагноз может быть установлен только при лапаротомии. Лапаротомия является также единственной возможностью отличить больных мужским псевдогермафродитизмом с хромосомными аномалиями (что бывает очень редко) от больных с атипичными формами дисгенезии гонад. В целом невозможно провести четкую грань между мужским псевдогермафродитизмом и резким гипогонадизмом. В пользу первого говорит обнаружение при операции двух яичек и таких анатомических структур, которые свидетельствуют о нарушении функции яичек еще в эмбриональный период.
Лечение определяется клинической картиной синдрома. У больных с типичной формой тестикулярной феминизации очень важным и спорным является вопрос о целесообразности удаления гонад. Согласно сводным данным эктопические яички при этом синдроме у лиц старше 30 лет малигнизируются в 22% случаев. В связи с таким риском в настоящее время распространяется мнение о целесообразности гонадэктомии у таких больных в возрасте старше 20 лет с последующим назначением им эстрогенов для поддержания феминизации. Многие больные указанным синдромом ведут половую жизнь как женщины, поэтому назначение эстрогенов показано для поддержания нормального состояния слизистой влагалища. Если влагалище очень мелкое, больным производится вагинопластика. Гонадэктомия, безусловно, показана в двух случаях. Она неизбежна при операциях паховых грыж у таких больных или при расположении гонад в паховых каналах, что затрудняет больным ходьбу, езду на велосипеде и др. Кроме того, гонадэктомия показана больным, у которых в пубертатный период начинается вирилизация. Одновременно производится резекция клитора. Уже через 1,5-2 недели после гонадэктомия у больных появляются явления посткастрационного синдрома, и им показано назначение эстрогенов, которые быстро устраняют эти явления и приводят в ближайшие месяцы к выраженной феминизации.
У больных другими формами мужского псевдогермафродитизма, имеющих мужской паспортный пол и наружные гениталии, приближающиеся к мужским, показано лечение тестостероном. Впрочем, у значительного числа таких больных лечение оказывается совершенно неэффективным и не приводит ни к существенному развитию гипопластических гениталий, ни к появлению сколько-нибудь выраженного оволосения на лице. Обычно эффект лечения тем меньше, чем более выражены анатомические нарушения.