О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru
Различают две основные формы альдостеронизма: первичный и вторичный.
В 1955 г. Conn описал синдром, протекающий с повышенной продукцией альдостерона опухолью коры надпочечника, и назвал его первичным альдостеронизмом. Впоследствии этот синдром был назван его именем.
Этиология заболевания неизвестна.
Первичный альдостеронизм - это частичный гиперкортицизм, заболевание, обусловленное первичным органическим поражением коры надпочечников (аденомы, реже карциномы, гиперплазия коры). Это самостоятельное эндокринное заболевание, при котором основное патогенетическое значение имеет повышенная продукция альдостерона, приводящая к задержке в организме ионов натрия и воды и повышенному выведению ионов калия. Основные проявления заболевания обусловлены этими нарушениями водно-солевого равновесия.
Задержка в организме натрия, по-видимому, является фактором, приводящим к развитию гипертонии.
Гипокалиемия, наряду с другими нарушениями, вызывает дистрофические изменения в канальцах почек и, понижая резистентность почек к инфекции, способствует развитию пиелонефрита.
Гипертония и почечные поражения, включаясь в патогенетическую цепь, могут привести к необратимым сосудистым изменениям, не исчезающим после устранения гиперальдостеронизма.
Наиболее часто при первичном альдостеронизме имеется опухоль коры надпочечника, преимущественно доброкачественная аденома. Встречаются, хотя и редко, злокачественные опухоли - рак коры надпочечника. При опухоли надпочечника второй надпочечник обычно несколько атрофирован. Среди 31 наблюдаемых больных с синдромом Конна 23 имели доброкачественную аденому коры надпочечника, 2 - рак коры надпочечника, 3 - двустороннюю гиперплазию коры надпочечника и у 3 больных надпочечники имели нормальное строение.
Аденомы при первичном альдостеронизме могут быть единичными или множественными и изредка двусторонними. Обычно они небольших размеров (1-4 см в диаметре, 1-3 г весом), но встречаются и крупные опухоли (до 87 г). На разрезе опухоль желтого или оранжевого цвета. Иногда клетки аденомы похожи на клетки клубочковой зоны, иногда пучковой, чаще они смешанного строения с преобладанием клеток пучковой зоны. Клетки обычно большие, светлые, богатые липидами. В ткани опухоли обнаружено большое количество альдостерона, но были описаны случаи, когда ткань опухоли содержала также и кортикостерон.
Первичный альдостеронизм в 9% протекал с двусторонней гиперплазией коры надпочечников. В таких случаях наиболее выраженной особенностью строения коры надпочечников является утолщенная клубочковая зона.
Другим органом, в котором при первичном альдостеронизме обычно обнаруживаются выраженные морфологические изменения, являются почки.
В почках наблюдается гидропическая и жировая дегенерация клеток канальцев, утолщение базальных мембран. В более тяжелых случаях обнаруживаются расширения канальцев с атрофией эпителия, некроз и кальцификация их. Эти дистрофические изменения, происходящие преимущественно в проксимальных канальцах, но иногда распространяющиеся и на дистальные отделы, Conn относит к поражению почек, которое он назвал «kaliopenic nephropathy». В начальных стадиях эти изменения обратимы. Гиалинизация клубочков с очагами интерстициального рубцевания выражена обычно в слабой степени. Нередко отмечается склероз почечных артериол. У части больных обнаруживается пиелонефрит.
Кроме поражения почек, наблюдаются очаговые некрозы сердечной мышцы и скелетной мускулатуры, а также частичная потеря их поперечной исчерченности.
Первичный альдостеронизм чаще встречается в зрелом возрасте - от 30 до 50 лет, хотя наблюдались случаи заболевания и в более молодом и пожилом возрасте. Женщины болеют в 2,5 раза чаще, чем мужчины.
Основные жалобы больных первичным альдостеронизмом: сильные головные боли, полидипсия, полиурия, нередко никтурия, парестезии, приступы тетании, периодически наступающая резкая мышечная слабость, иногда сопровождающаяся восходящими параличами мышц.
Головные боли при первичном альдостеронизме могут быть объяснены повышенной гидратацией мозга.
Полиурия чаще бывает умеренной. Этот симптом обычно связывают с наличием дистрофических изменений в почечных канальцах, приводящих к понижению реабсорбции воды. Диурез у больных первичным альдостеронизмом не уменьшается при введении вазопрессина или ограничении приема жидкости.
Полидипсия может быть обусловлена повышенным выделением мочи. Высказывается предположение, что причиной полидипсии является внутриклеточная дегидратация и гипернатриемия.
Две трети больных жалуются на парестезии, связанные с гипокалиемией.
Приступы тетании, которые развиваются на почве резкого гипокалиемического алкалоза при нормальном уровне кальция крови, проявляются судорогами верхних и иногда нижних конечностей, сопровождаются положительными симптомами Хвостека и Труссо и повышением сухожильных рефлексов. Тетания может быть генерализованной или местной. Высказывается взгляд, что тетания обусловлена не столько экстрацеллюлярным алкалозом, сколько нарушением внутриклеточного ионного равновесия, т. е. быстрым перемещением калия в клетку или из нее.
Мышечная слабость при первичном альдостеронизме объясняется гипокалиемией. По данным Conn, у 39% больных наблюдаются вялые параличи мышц, преимущественно нижних конечностей. Параличи развиваются быстро, иногда наступают внезапно и исчезают тоже через несколько часов, но могут держаться днями и даже неделями. Считают, что мышечная слабость развивается при значительной степени обеднения организма калием, достигающим не менее 10-30% общего его запаса. Причина интермиттирующего характера мышечной слабости и тетанических приступов не уточнена.
Из объективных симптомов первичного альдостеронизма наиболее постоянным является гипертония.
Гипертония у части больных первичным альдостеронизмом умеренная, но нередко наблюдаются значительные повышения артериального давления, и тогда диастолическое давление может достигать высоких цифр - 140- 150 мм рт. ст., обычно с малым пульсовым давлением. Эти приступы иногда сопровождаются резкими головными болями, парестезиями, нарушением мозгового кровообращения (последнее встречается редко). Изредка наступают изменения глазного дна, которые выражаются в отеке соска зрительного нерва, развитии ретинопатии. Иногда наступает внезапная амблиопия. Эти нарушения наблюдаются преимущественно у больных моложе 20 лет. Отмечается, что тяжелые осложнения гипертонии при первичном альдостеронизме оказываются чаще у больных с гиперплазией коры надпочечников, чем с опухолью.
Обращает на себя внимание редкость развития отеков - по данным Conn отеки наблюдаются менее чем у 10% больных.
При электрокардиографическом исследовании часто обнаруживаются признаки гипокалиемии - снижение интервала ST, удлинение QRST, отрицательные волны Т.
Моча низкого удельного веса, щелочной реакции. Удельный вес мочи не повышается после введения вазопрессина или ограничения приема жидкости. Реакция мочи не изменяется при нагрузке хлористым аммонием. Часто бывает постоянная или периодическая умеренная альбуминурия.
Одновременно с понижением реабсорбции воды в канальцах нарушается также и клубочковая фильтрация, понижается почечный кровоток.
Выделение мочой калия и содержание его в слюне повышены. Экскреция натрия снижена.
Одним из постоянных симптомов первичного альдостеронизма является гипокалиемия. Снижение уровня калия в сыворотке крови ниже 15 мг% (3 мэкв/л), выявляемое повторно, является характерным признаком заболевания. Однако в последнее время получены данные, что гипокалиемия является показателем далеко зашедшего процесса и может длительно отсутствовать на ранних стадиях заболевания.
Нередко обнаруживается повышение содержания натрия в крови.
Часто бывает гипохлоремический алкалоз.
Имеются наблюдения, указывающие на понижение толерантности к углеводам больных первичным альдостеронизмом, вплоть до развития сахарного диабета. Понижение толерантности к углеводам связывают с дефицитом калия.
Характерным признаком первичного альдостеронизма является повышенное выделение мочой альдостерона. Иногда количество свободного альдостерона в моче бывает нормальным, но обнаруживается высокое содержание его метаболита - тётрагидроальдостерона. Conn наблюдал большие колебания в выделении мочой свободного альдостерона у одного и того же больного, причем экскреция альдостерона периодически снижалась до нормы. Поэтому необходимо исследовать содержание альдостерона в моче повторно.
Содержание 17-гидроксикортикостероидов в крови и выделение 17-гидроксикортикостероидов и 17-кетостероидов мочой обычно нормальные.
Диагноз первичного альдостеронизма в далеко зашедшей стадии базируется на наличии характерных клинических признаков и, в особенности, трех основных симптомов: гипертонии, гипокалиемии, выявляемой при повторных исследованиях, полиурии с фиксированным низким удельным весом мочи, не повышающимся при введении вазопрессина или ограничении приема жидкости.
Диагностическое значение имеет определение отношения натрий/калий в сыворотке крови. Повышение этого коэффициента выше 32 говорит в пользу первичного альдостеронизма. На наличие первичного альдостеронизма указывает также снижение коэффициента натрий/калий в слюне ниже 0,6.
При наличии гипокалиемии дополнительные диагностические данные могут быть получены с помощью спиролактонового теста. Спиролактоны обладают способностью блокировать действие альдостерона на канальцы почек. Применение спиролактона по 300 мг 4 раза в день в течение трех дней приводит к нормализации уровня калия в крови у больных первичным альдостеронизмом.
Наиболее достоверным признаком альдостеронизма является повышенная экскреция альдостерона мочой. Это исследование должно производиться после того, как больной на протяжении пяти дней получает с пищей не меньше 5 г хлористого натрия в сутки, так как ограничение натрия в пище может привести к повышению выделения альдостерона. У 5-10% больных первичным альдостеронизмом выделение альдостерона мочой не повышено, однако имеются указания, что у этих больных скорость секреции альдостерона повышена.
Conn и другие указывают, что на ранних стадиях заболевания может отсутствовать гипокалиемия, и в этом периоде особое значение приобретает определение экскреции альдостерона, а также активности ренина плазмы, которая у больных первичным альдостеронизмом понижена.
Дифференциальный диагноз со злокачественной гипертонией может представить значительные трудности. При этой форме гипертонии часто бывает вторичный альдостеронизм - повышение продукции альдостерона. Однако уровень калия в сыворотке крови при этом не снижается или снижается мало. При первичном альдостеронизме, за исключением конгенитальной его формы, редко бывает отек соска зрительного нерва, обычно наблюдающийся при злокачественной гипертонии.
При почечной гипертонии, связанной с ишемией почек, выделение альдостерона мочой повышено, однако в отличие от первичного альдостеронизма отсутствует существенная гипокалиемия. В некоторых случаях возникает необходимость для диагностики почечной патологии прибегать к внутривенной пиелографии или аортографии.
Редким заболеванием, с которым необходимо дифференцировать первичный альдостеронизм, является нефрит с потерей натрия, при котором в связи с повышенной экскрецией натрия повышается продукция альдостерона. При нефрите с потерей натрия, в отличие от первичного альдостеронизма, лишение натрия в пище не приводит к уменьшению его выделения мочой.
Нефрит с потерей калия в настоящее время рассматривается как поздняя стадия первичного альдостеронизма.
Дифференциальный диагноз первичного альдостеронизма с формами вторичного альдостеронизма (при циррозе печени, нефрозе, пороках сердца) обычно не представляет затруднений.
Ввиду наличия полиурии с низким удельным весом мочи может возникнуть необходимость в дифференциальном диагнозе первичного альдостеронизма с несахарным диабетом и гиперпаратиреозом. При несахарном диабете удельный вес мочи ниже, чем при альдостеронизме, обычно повышается после введения вазопрессина; гипертония и гипокалиемия отсутствуют. При гиперпаратиреозе отсутствует гипокалиемия, повышено содержание в крови кальция, снижен уровень фосфора.
Ввиду того, что в настоящее время обычно диагностируются только далеко зашедшие стадии первичного альдостеронизма, судить о течении заболевания в ранних стадиях трудно. Conn и другие указывают, что больные с альдостеронпродуцирующими опухолями коры надпочечников могут много лет иметь гипертонию до того, как у них выявится гипокалиемия и другие характерные признаки заболевания.
Нелеченный первичный альдостеронизм приводит к прогрессирующим почечным и сосудистым поражениям, которые и являются причиной смерти больных.
Если удаление опухоли надпочечников или двусторонняя адреналэктомия (при наличии гиперплазии надпочечников) произведены до того, как разовьются необратимые изменения почек и сосудистой системы, наступает полное выздоровление. Калиопеническая нефропатия может подвергнуться обратному развитию.
При злокачественной альдостероме прогноз неблагоприятный.
Больные первичным альдостеронизмом в далеко зашедшей стадии заболевания неработоспособны. Трудоспособность после хирургического лечения зависит от степени обратимости почечных и сосудистых нарушений. После двусторонней адреналэктомии больные нуждаются в постоянной заместительной терапии кортикостероидами и являются неработоспособными или ограниченно трудоспособными.
Лечение
Единственным радикальным методом лечения первичного альдостеронизма является хирургическое удаление опухоли или удаление надпочечников при их гиперплазии. В предоперационном периоде рекомендуется добиться нормализации уровня калия в сыворотке крови. Для этого больным на протяжении не менее недели дают от 4 до 12 г хлористого калия в сутки при ограничении в диете натрия. Длительный прием калия не показан, так как он вызывает повышение продукции альдостерона. Для нормализации уровня калия в крови в предоперационном периоде могут быть применены спиролактоны, как при проведении спиролактонового теста.
Во время операции следует учитывать возможность того, что второй надпочечник может находиться в состоянии атрофии. Поэтому оперативное вмешательство целесообразно проводить на фоне введения гликокортикоидов, как при операциях по поводу синдрома Иценко - Кушинга.