О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru



Основные разделы



Это интересно


Лечение хронической недостаточности надпочечников

Лечение. Больные хронической недостаточностью коры надпочечников должны получать полноценное питание, соблюдать гигиенический режим. Их следует оберегать от травм и инфекций.

Легкие формы хронической недостаточности надпочечников, когда больной чувствует себя вполне хорошо без какого-либо специального лечения, требуют все же периодически заместительной терапии, так как даже небольшое напряжение (легкая инфекция, психические травмы и проч.) может привести больного к острой недостаточности надпочечников.

Больным с хронической недостаточностью надпочечников назначают диету, бедную солями калия, и добавляют к обычному количеству поваренной соли 5-10 г хлористого натрия в сутки. Дополнительное количество хлористого натрия дается в виде порошков или в растворе: Natr. chlorat. 10,0 + Natr. citrici 5,0 растворяются в 1 л воды, добавляется по вкусу сахар, фруктовый сок или варенье. Больной должен выпивать за сутки 0,5-1 л этого раствора. Необходимо учитывать, что избыточное введение поваренной соли может привести к образованию отеков. Наряду с хлористым натрием, рекомендуется прием больших доз аскорбиновой кислоты.

Гормональное заместительное лечение хронической недостаточности коры надпочечников стало возможным, когда Hartman и другие получили водный экстракт коры надпочечников, обладающий гормональной активностью, - кортин. В настоящее время кортин мало используется для лечения больных хронической недостаточностью надпочечников, так как отсутствие точных представлений о составе этого препарата, а также сравнительно небольшая активность ограничивают его применение. В случае необходимости кортин назначается больным по 2-3-6 мл 2-3 раза в день внутримышечно.

Для заместительной терапии хронической недостаточности коры надпочечников используются в первую очередь кортизон и кортизол (гидрокортизон). Эти стероиды имеют преимущество перед синтетическими аналогами гликокортикоидов - преднизоном, триамсинолоном, дексаметазоном и др., так как наряду с гликокортикоидным действием они вызывают умеренный минералокортикоидный эффект.

В обычных условиях для возмещения дефицита в гликокортикоидах достаточно 12,5-50 мг кортизона или 10-30 мг гидрокортизона в сутки, назначаемых внутрь равными дозами за 2-3 приема.

В начале лечения для устранения имеющихся метаболических нарушений нередко требуются большие дозы гликокортикоидов, доходящие до 75-100 мг в сутки; в дальнейшем дозы постепенно снижаются. При физическом или психическом напряжении, в случае травмы или присоединения инфекции доза гликокортикоидов должна быть повышена по сравнению с обычной в 3-5 раз. В таких случаях может возникнуть необходимость во внутримышечном введении кортизон-ацетата в дозе 100-150 мг в сутки. При приеме гликокортикоидов внутрь для уменьшения их раздражающего действия на слизистую желудка рекомендуется принимать их во время еды.

У части больных лечение кортизолом или кортизоном иногда в сочетании с добавлением к обычной диете поваренной соли достаточно для их удовлетворительной компенсации.

При отсутствии кортизола и кортизона для заместительной терапии могут быть применены синтетические аналоги гликокортикоидов - преднизон или преднизолон в суточной дозе 5-15 мг внутрь. При этом, как правило, необходимо одновременно вводить препараты минералокортикоидного действия (различные препараты дезоксикортикостерона, фторгидрокортизон).

Большинству больных, получающих кортизон или кортизол для нормализации артериального давления и устранения ортостатической гипотонии, также необходимо введение препаратов минералокортикоидов.

Наиболее широко применяются различные препараты дезоксикортикостерона. Масляный раствор дезоксикортикостерон-ацетата (ДОКСА) в начале лечения (вне криза) назначается внутримышечно в количестве 3-5 мг в сутки. В дальнейшем под контролем общего состояния больного при ежедневном измерении артериального давления доза ДОКСА может быть постепенно повышена, пока систолическое артериальное давление не достигнет уровня 100-ПО мм рт. ст., причем диастолическое давление не должно повышаться выше 70 мм. После улучшения состояния дозу ДОКСА часто удается уменьшить до 2,5-5 мг через один - два дня.

Препарат продленного действия - дезоксикортикостерон-триметила-цетат - вводится внутримышечно в виде 2,5 ?о солевой суспензии по 1 мл один раз в 2-4 недели.

В настоящее время редко применяется имплантация таблеток кристаллического дезоксикортикостерона. Всасывание дезоксикортикостерона из таблеток происходит с определенной скоростью, и при подсадке таблеток надо исходить из индивидуальной потребности больных в этом препарате, установленной при лечении масляным раствором ДОКСА. Количество дезоксикортикостерона, всасывающегося из таблеток за сутки, должно составлять 75% необходимой суточной дозы ДОКСА.

За последние годы все шире применяется синтетический стероидный препарат, обладающий большой минералокортикоидной активностью, - фторгидрокортизон. Фторгидрокортизон назначается внутрь один раз в день за завтраком в дозе 0,05-0,2 мг.

При лечении гликокортикоидами в сочетании с минералокортикоидами больные не нуждаются в добавочном введении соли.

Лечение одними минералокортикоидами без сочетания их с гликокортикоидами значительно менее эффективно, чем комбинированная терапия.

Передозировка минералокортикоидов может привести к появлению отеков, головных болей, повышению артериального давления, иногда развитию сердечной недостаточности. Более редким осложнением являются артралгии. В связи с гипокалиемией могут развиться резкая мышечная слабость, восходящие параличи, аритмия сердечной деятельности. В распознавании гипокалиемии большую помощь может оказать электрокардиографическое исследование, при котором выявляется снижение или извращение зубца Т и удлинение интервала Q - Т.

Лечение осложнений минералокортикоидной терапии состоит в отмене препаратов, обладающих минералокортикоидным действием, увеличении в два раза дозы кортизона, ограничении в пище хлористого натрия, назначении хлористого калия по 4-10 г в сутки дробными дозами внутрь. При остром развитии восходящих параличей может потребоваться внутривенное введение хлористого калия - 0,5% раствор в 5% растворе глюкозы. Внутривенное введение хлористого калия производится только капельным путем: вливание 500 мл раствора должно продолжаться 1-2 ч. При необходимости капельное введение хлористого калия можно производить 2-3 раза в сутки.

Для ликвидации отеков назначаются мочегонные средства одновременно с 4-10 г хлористого калия в сутки.

Лечение острого криза надпочечниковой недостаточности

Лечение складывается из заместительной терапии кортикостероидами и других мероприятий, направленных на устранение нарушений водно-солевого равновесия, гипогликемии и сосудистой недостаточности.

Лучшими препаратами для заместительного лечения острого криза надпочечниковой недостаточности являются водорастворимые препараты кортизола - Cortisol hemisuccinat или Cortisol phosphate. Эти препараты можно вводить внутримышечно по 100 мг каждые 4-6 ч. При тяжелом кризе их вводят в той же дозе внутривенно капельно вместе с 5% раствором глюкозы на физиологическом растворе.

Менее целесообразно применение водорастворимого гидрохлористого преднизолона по 30 мг внутримышечно или внутривенно капельно в зависимости от тяжести криза. Этот препарат не обладает достаточной минералокортикоидной активностью, и его с самого начала надо сочетать с минералокортикоидами - ДОКСА по 5-10 мг 1-2 раза в сутки.

При отсутствии растворимых препаратов кортизола или преднизолона в начале лечения целесообразно ввести внутривенно капельно 10-20 мл кортина одновременно с внутримышечным введением кортизон-ацетата, действие которого проявится лишь через 3-4 ч. Если кортин является единственным доступным препаратом, обладающим гликокортикоидным действием, его следует вводить внутримышечно или внутривенно каждые 2-3 ч. Общее суточное его количество может быть доведено до 200 мл. Лечение кортином необходимо сочетать с внутримышечным введением ДОКСА (5-10 мг 1-2 раза в сутки).

Если в распоряжении врача отсутствуют водорастворимые препараты кортизола или преднизолона или кортин, лечение проводится кортизон-ацетатом. Кортизон-ацетат вводится внутримышечно в дозе 100-150 мг и затем по 50 мг через каждые 4-6 ч в зависимости от состояния больного. Для быстроты всасывания каждую разовую дозу кортизон-ацетата предпочтительно вводить в разные места дробными порциями.

При лечении криза большими дозами кортизола или кортизона в большинстве случаев минералокортикоидной активности этих препаратов оказывается достаточно для восстановления водно-солевого равновесия. Однако если в ближайшие часы после начала лечения кортизолом или кортизоном в сочетании с введением жидкости и соли явления дегидратации не уменьшаются и артериальное давление остается низким, целесообразно ввести ДОКСА (5-10 мг 1-2 раза в день). Рекомендовано в первый день лечения криза вводить за сутки 30-40 мг ДОКСА. Однако при назначении таких больших доз ДОКСА возрастает опасность, связанная с его передозировкой.

Одновременно с началом заместительной терапии кортикостероидами необходимо начать капельное введение 5% раствора глюкозы на физиологическом растворе. За сутки больной должен получить от 2 до 3,5 л этого раствора с добавлением 50 мл 5% аскорбиновой кислоты.

При неукротимой рвоте показано внутривенное введение гипертонического раствора поваренной соли (Sol. Natr. chlor. 10% - 20,0).

Для борьбы с дегидратацией может быть также использовано переливание крови.

Для устранения сосудистой недостаточности больным вводят подкожно мезатон (Sol. Mesatoni 1% - 1,0), адреналин (Sol. Adrenalini hydrochl. 0,1% -0,3-0,5). При назначении адреналина необходима большая осторожность, и применять его следует только в крайних случаях при очень резком снижении артериального давления, так как за первоначальным повышением давления после введения адреналина может последовать резкое его падение. Капельно внутривенно может вводиться норадреналин (Sol. Noradrenalini bitartarici 0,2%): 2 мл 0,2% норадреналина растворяются в 1000 мл 5% глюкозы и вводятся со скоростью от 20 до 100 капель в одну минуту.

Во всех случаях целесообразно применение камфары, кофеина, кордиамина (внутримышечно, подкожно или внутривенно), кардиазола.

При невозможности исключить инфекцию как причину развития криза больным назначают большие дозы антибиотиков широкого спектра действия. При наличии данных за обострение туберкулезного процесса назначают стрептомицин по 1 г в сутки.

В течение всего периода криза артериальное давление измеряют каждые 1/2 ч. Необходимо повторно определять содержание в крови калия, натрия, а также гемоглобина крови. Содержание гемоглобина позволяет судить о степени дегидратации, и снижение гемоглобина указывает на уменьшение дегидратации.

Ввиду того, что при кризе применяются большие дозы кортикостероидов, следует учитывать возможность возникновения осложнений, связанных с лечением, в особенности при введении больших доз ДОКСА. Помимо других симптомов передозировки ДОКСА, описанных выше, вследствие острого набухания мозга может развиться бессознательное состояние в тот период, когда общее состояние больного уже улучшается. Имеются указания на возможность развития психотических состояний в связи с передозировкой кортизола или кортизона.

По мере улучшения общего состояния больных дозы кортикостероидов постепенно уменьшаются; уменьшается количество вводимой парентерально жидкости. Вазотонические средства вводятся по показаниям.

Больные должны долго находиться на строгом постельном режиме. Питание должно быть полноценным, богатым белками, углеводами и витаминами, механически щадящим, с ограничением солей калия.

При необходимости оперативного вмешательства у больных хронической недостаточностью коры надпочечников доза кортизон-ацетата должна быть повышена до 200-300 мг в сутки и более (100-150 мг в день операции утром и по 50-100 мг каждые 4-6 ч). При наличии водорастворимых препаратов кортизола или преднизолона целесообразно во время операции вводить их внутривенно, капельно с5% раствором глюкозы на физиологическом растворе (100 мг кортизол-гемисукцината или 30 мг гидрохлористого преднизолона); вливание 5% раствора глюкозы на физиологическом растворе продолжают и после операции, доводя количество вводимой капельным путем жидкости до 2-3 л в сутки.

У больных с тяжелой недостаточностью коры надпочечников значительное повышение дозы кортизона (до 150-200 мг в сутки) целесообразно даже при небольших оперативных вмешательствах, как экстракция зуба.

При срочных операциях необходима комплексная терапия, как при лечении острого криза надпочечниковой недостаточности.

Снижение дозы кортикостероидов в послеоперационном периоде должно производиться очень медленно.

Во время беременности, в первые три месяца, обычно требуется повышение дозы препаратов кортикостероидов. В дальнейшем потребность в заместительной терапии часто снижается. Во время родов больные должны получать лечение, как при больших оперативных вмешательствах.

При сочетании хронической недостаточности коры надпочечников с гипертонической болезнью или почечной гипертонией могут возникнуть трудности, связанные с тем, что при достаточной заместительной терапии артериальное давление может повыситься до уровня, превышающего нормальный. У таких больных необходима большая осторожность при назначении препаратов, обладающих минералокортикоидной активностью. У них шире применяются синтетические аналоги кортизола и кортизона (преднизолон и преднизон), не задерживающие в организме натрий и воду. Однако и этими мероприятиями не всегда удается избежать нежелательного повышения артериального давления.

Статьи по теме:

 

Наличие язвенной болезни у больных с хронической недостаточностью коры надпочечников не является противопоказанием для применения гликокортикоидов в дозах, необходимых для поддержания эукортикоидного состояния. При сочетании хронической недостаточности коры надпочечников с сахарным диабетом необходимо учитывать повышенную чувствительность таких больных к инсулину. Инсулинотерапия должна проводиться только на фоне достаточной заместительной терапии гликокортикоидами.

Необходима осторожность при назначении тиреоидных препаратов больным, у которых хроническая недостаточность коры надпочечников сочетается с гипотиреозом. Избыток тиреоидных препаратов может у этих больных вызвать острую надпочечниковую недостаточность.

Помимо заместительного лечения, больные с хронической недостаточностью коры надпочечников нуждаются в этиологической терапии. Обычно очень трудно с достаточной достоверностью исключить туберкулезное поражение. Поэтому при отсутствии прямых доказательств другого происхождения заболевания больные с хронической недостаточностью коры надпочечников практически рассматриваются как страдающие туберкулезом надпочечников. Они должны получать систематическое противотуберкулезное лечение под наблюдением фтизиатров - антибактериальную терапию по существующим схемам лечения туберкулеза и санаторное лечение.

Больным с хронической недостаточностью коры надпочечников целесообразно назначать аскорбиновую кислоту в дозе до 1-1,5 г в сутки, но это лечение лишь дополняет основные методы терапии, не заменяя их.





Интересное