О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru



Основные разделы



Это интересно


Определение кортикостероидов и их метаболитов в моче

Метод определения свободного кортизола в моче

Наиболее точным методом является определение свободного кортизола в моче. Нормальное его выделение - от 0 до 150 мкг в сутки. Этот метод в связи с определенными техническими трудностями пока нашел малое распространение.

Предложен метод исследования функции коры надпочечников с помощью определения скорости секреции кортизола. Метод основан на определении относительного количества радиоактивных кортикостероидов и их метаболитов в моче после внутривенного или перорального введения меченого кортизола.

Метод Silber и Porter

Широкое распространение имеет определение в моче 17-гидроксикортикостероидов по методу Silber и Porter. При этом выявляется кортизол, кортизон, 11-дезоксикортизол и их тетрасоединения. Продукты дальнейшего метаболизма (а- и в-кортолы и а и в-кортолоны, аллокортолы и аллокортолоны) этим методом не открываются.

При использовании этой методики нормальное выделение суммарных 17-гидроксикортикостероидов колеблется от 2 до 5 мг/24час, в том числе 0,02-0,2 мг/24 ч свободных оксикортикостероидов. В составе 17-гидроксикортикостероидов мочи выявляется около 1/3 кортизола, вырабатываемого корой надпочечников, и его метаболитов, 2/3 вырабатываемого надпочечниками кортизола переходит в метаболиты, не выявляемые реакцией Silber и Porter. Кроме того, часть кортизола выделяется с желчью и экскретируется калом.

При определении в моче 17-кетогенных стероидов, помимо соединений, обнаруживаемых с помощью реакции Silber - Porter, выявляется ряд других дериватов кортизола и кортизона, иногда - предшественники кортизола, а также прегнантриол. Преимуществом метода является возможность с помощью одной цветной реакции определить 17-кетостероиды и 17-кетогенные стероиды. Нормальное выделение 17-кетогенных стероидов составляет у женщин 12 ± 5 мг за сутки, у мужчин - 15 ± 5 мг за сутки.

В 1963-1964 гг. Metcalf предложила простой и быстрый метод, позволяющий выявить в моче все 17-оксикортикостероиды с 20-кето- и 20-гидроксигруппой (кортизол, кортизон, тетрагидрокортизол, тетрагидрокортизон, а- и В-кортолы, а- и В-кортолоны, аллокортолы и аллокортолоны), а также прегнантриол, и не открывающий эндогенные 17-кетостероиды. По сравнению с методом Silber и Porter уровень открываемых методом Metcalf кортикостероидов более высок и составляет у здоровых людей 11,9± zh 3,6 мг/24 ч для женщин и 16,7 ± 3,7 мг/24 ч для мужчин.

При оценке результатов определения выделения 17-гидроксикортико-стероидов мочой надо иметь в виду, что при некоторых патологических состояниях мочевая экскреция гормонов и их метаболитов может не соответствовать уровню их в крови. Так, при гипертиреозе выделение 17-гидро-ксикортикостероидов повышено, а при гипотиреозе - понижено, в то время как уровень 17-гидроксикортикостероидов в крови при этих заболеваниях нормален.

Определение нейтральных 17-кетостероидов (17-КС) в моче

Определение нейтральных 17-кетостероидов (17-КС) в моче представляет меньшую ценность для суждения о функциональной активности надпочечников, чем методы, изложенные выше. 17-кетостероиды мочи происходят из 17-кетостероидов, вырабатываемых корой надпочечников, из тестостерона, вырабатываемого яичками, и отчасти из гликокортикоидов. В 17-кетостероиды мочи переходит 5-10% кортизола и 5% кортизона. У мужчин около 1/3 17-кетостероидов мочи происходит из яичек. Таким образом, определение 17-кетостероидов мочи позволяет лишь косвенно судить о наиболее важной функции коры надпочечников - выделении ими гликокортикоидов. Разделение 17-кетостероидов на а- и (5-фракции повышает диагностическую ценность определения 17-КС в моче. При этом в-фракция, составляющая 10-15% от суммарных 17-КС мочи, происходит из коры надпочечников, а а-фракция состоит из 17-КС, вырабатываемых как надпочечниками, так и яичками. Изолированное повышение (3-фракции 17-КС, например при адреногенитальном синдроме, может указывать на зависимость маскулинизации от повышенной продукции 17-кетостероидов корой надпочечников.

Диагностическое значение имеет определение в моче некоторых отдельных 17-КС. Так, повышенное выделение дегидроэпиандростерона наблюдается при вирилизирующих опухолях коры надпочечников, что может иметь значение в дифференциальной диагностике опухолей и других заболеваний, сопровождающихся вирилизацией.

Более сложным является фракционирование 17-КС с разделением их на 7 фракций. При этом удается выделить андрогенные фракции надпочечникового и гонадного происхождения и фракции, содержащие метаболиты гликокортикоидов.

Определенное диагностическое значение при некоторых заболеваниях имеет определение в моче прегнантриола.

Реже в клинической практике производится технически сложное определение выделения мочой альдостерона. Нормальное его выделение составляет 5-15 мкг/24 ч.

Все описанные методы направлены на определение функции коры надпочечников «в статике». В ряде случаев большее значение имеют методы, позволяющие выявить функциональные резервы надпочечников и установить степень зависимости функции коры надпочечников от гипофизарной стимуляции.

Для выявления способности коры надпочечников реагировать на стимуляцию адренокортикотропным гормоном используются различные модификации проб с введением АКТГ.

Эозинофильная проба Thorn

Наиболее простым, хотя и менее точным методом определения функциональных резервов коры надпочечников является эозинофильная проба Thorn и др. Проба состоит во внутримышечном введении 25 ИЕ АКТ Г и счете абсолютного количества эозинофилов в крови до введения АКЛТ и через 4 ч после введения. При достаточных функциональных резервах надпочечников количество эозинофилов после введения АКТГ уменьшается больше чем на 50%. Окраска эозинофилов проводится по Дунгеру или по Рэндольфу, причем остальные форменные элементы крови, кроме эозинофилов, растворяются. При проведении пробы необходимо обращать внимание на стандартность препарата АКТГ, отсутствие у него депонирующего действия, степень его очистки и быстроту всасывания. При исходном количестве эозинофилов меньше 100 в 1 мм3 или больше 1000 в 1 мм, а достоверность пробы уменьшается.

Проба с внутривенным введением АКТГ

Наиболее достоверной, хотя и в некоторых случаях небезопасной, является проба с внутривенным введением АКТГ. При этом капельно внутривенно вводится 25 ИЕ АКТГ в течение 8 ч. В случае нормальной реакции надпочечников на стимуляцию количество эозинофилов в крови падает более чем на 50%, выделение 17-гидроксикортикостероидов мочой повышается более чем на 100% (в большинстве случаев - в 3-5 раз); при определении 17-гидроксикортикостероидов в крови повышение их до 40 мкг/100 мл отмечается в конце шестичасового внутривенного капельного введения 25 ИЕ АКТГ. Эти пробы могут использоваться для выявления первичной недостаточности коры надпочечников.

Технически более простой и достаточной достоверной пробой, позволяющей выявить функциональные резервы надпочечников и установить зависимость функции надпочечников при определенных патологических состояниях от гипофизарной регуляции, является проба с применением АКТГ продленного действия. Так же, как при пробе с внутривенным введением АКТГ, у исследуемых лиц определяется не менее двух раз до начала пробы суточное выделение мочой 17-КС, 17-гидроксикортикостероидов, содержание 17-гидроксикортикостероидов в крови, количество эозинофилов в крови. В зависимости от конкретных лабораторных возможностей могут определяться все эти показатели или только некоторые из них.

Все эти показатели исследуются повторно после внутримышечного введения АКТГ продленного действия. Уровень кортизола в крови повышается через 2 ч, и этот подъем сохраняется на протяжении 8 ч. Существуют различные модификации этой пробы, отличающиеся по количеству введенного АКТГ, времени его введения и длительности проведения пробы. Forsham рекомендует введение 80-160 ИЕ гель-АКТГ. Достаточно четкие результаты получены при введении значительно меньших доз АКТГ - 20-40 ИЕ эксактгина. Результаты пробы интерпретируются так же, как результаты пробы с внутривенным введением АКТГ. Необходимо иметь в виду, что в любом случае проба должна оцениваться только с учетом собственных контрольных исследований.

В некоторых случаях, когда функция коры надпочечников длительно была подавлена в связи с отсутствием адренокортикотропной стимуляции (например, при длительной стероидной терапии, при наличии опухоли коры надпочечников и т. п.), стимуляции АКТГ в течение 8 ч при внутривенном введении или 24 ч при введении АКТГ продленного действия оказывается недостаточно для получения ответной реакции надпочечников. В этом случае можно применить более длительную стимуляцию в течение 48-72 ч.

При введении проб с внутривенным введением АКТГ или с применением АКТГ длительного действия у больных с тяжелой хронической недостаточностью коры надпочечников может развиться острая надпочечниковая недостаточность, которую связывают с истощением функциональных резервов надпочечников, поэтому пробы должны проводиться в условиях стационара. При наличии явной хронической недостаточности надпочечников пробы производятся на фоне заместительной терапии гликокортикоидами или их синтетическими аналогами. Имеется также опасность анафилактических реакций на АКТГ.

Проба на подавление адренокортикотропной функции передней доли гипофиза

Другая группа проб направлена на подавление адренокортикотропной функции передней доли гипофиза. Для подавления адренокортикотропной функции коры надпочечников используются препараты, обладающие гликокортикоидной активностью, - кортизол, кортизон, преднизолон, преднизон, дексаметазон. Наибольшими преимуществами обладает дексаметазон, который в малых дозах оказывает выраженное тормозящее действие на выделение АКТГ передней долей гипофиза; при этом количество препарата, вводимого с диагностической целью, настолько мало, что оно практически не отражается на концентрации оксикортикостероидов в крови и на выделении их мочой.

Проба проводится следующим образом: до пробы дважды определяется суточная экскреция 17-КС (или - у больных синдромом Йценко - Кушинга - 17-гидроксикортикостероидов), затем в течение 3 дней ежедневно дают дексаметазон по 0,5 мг через 6 ч. На третий день собирают мочу и определяют суточное выделение 17-кетостероидов или 17-оксикортикостероидов. В случае, если повышенное выделение соответствующих стероидов зависело от повышенной адренокортикотропной стимуляции и диэнцефало-гипофизарная система нормально реагирует на тормозящее действие гликокортикоидов, суточная их экскреция уменьшается не менее чем на 50%. У больных с опухолями, продуцирующими повышенное количество гормонов и в известной мере независимыми от адренокортикотропной стимуляции, существенного снижения выделения гормонов и их метаболитов, как правило, не наступает. При синдроме Иценко - Кушинга с гиперплазией надпочечников для подавления адренокортикотропной активности гипофиза, требуются большие дозы дексаметазона - по 8 мг в сутки (2 мг каждые 6 ч внутрь).

При применении для пробы кортизона последний вводится по 100 мг на протяжении 10 дней, а при использовании преднизолона - по 20 мг на протяжении 7-10 дней. Кортизон и преднизолон с успехом используются при вирильных синдромах, когда определяется уменьшение выделения 17-КС.

Проба с метапироном (SU-4885)

Для уточнения адренокортикотропных резервов передней доли гипофиза рекомендуется проба с метапироном (SU-4885), а также пробы, в которых определяется повышение уровня кортизола в крови после введения бактериальных пирогенов.

Косвенно о функциональном состоянии коры надпочечников позволяет судить изучение водно-солевого обмена.

Понижение уровня натрия в крови ниже 300-315 мг% (130-142 мэкв/л) и повышение уровня калия выше 20-22 мг% (5-6 мэкв/л) указывает на понижение минералокортикоидной функции коры надпочечников. При повышенной минералокортикоидной функции коры надпочечников наступают обратные сдвиги - понижение уровня калия и повышение натрия. Придается значение коэффициенту натрий/калий в сыворотке. Это соотношение (натрий и калий определяются в мэкв) в нормальных условиях равно 30-32. Коэффициент менее 30 позволяет думать о недостаточности надпочечников, коэффициент больше 32 можно обнаружить при гиперальдостеронизме.

Определение натрия и калия в слюне

Диагностическое значение придают определению натрия и калия в слюне. Повышение выделения натрия и понижение выделения калия слюной указывает на недостаточность минералокортикоидной функции надпочечников. Особое значение придается изменению соотношения натрий/калий в слюне. В норме это соотношение (в мэкв) колеблется в пределах 0,6-2,1- Величины выше 2,1 говорят о недостаточности надпочечников, ниже 0,6 - о гиперальдостеронизме.

С целью выявления скрытой надпочечниковой недостаточности предложены пробы с ограничением натрия и с нагрузкой калием.

Проба с ограничением натрия

Проба с ограничением натрия (Наггор - Weinstein - Soffer - Trescher) состоит в том, что больного на протяжении 2-4 дней содержат на диете, содержащей менее 0,3 г поваренной соли, - рис, фруктовые соки, овощные соки, картофель. Ежедневно или через день определяют натрий, калий, хлориды, остаточный азот и общий белок крови, экскрецию натрия мочой, показатель гематокрита и вес больного. При нормальных функциональных резервах надпочечников происходит значительное снижение выделения натрия мочой, а все остальные показатели остаются в пределах вариантов нормы. При наличии недостаточности надпочечников выделение натрия мочой снижается мало, снижается уровень натрия и хлоридов в крови, а содержание калия, остаточного азота и общего белка крови повышается. Увеличивается показатель гематокрита, а вес падает.

Эта проба небезопасна и у больных аддисоновой болезнью может спровоцировать надпочечниковую недостаточность. Менее опасна модификация пробы, при которой в первые 3 дня больной получает 7 г поваренной соли, а последующие 3 дня - 2 г. Прослеживаются те же показатели, что и при пробе Наррог - Weinstein - Soffer - Trescher.

Проба с лишением поваренной соли бывает положительной при нефрозах и нефритах с нефротическим компонентом.

Проба Cutler - Power - Wilder

Модификацией пробы с ограничением натрия является проба Cutler - Power - Wilder, при которой, помимо существенного уменьшения в диете натрия, производится нагрузка калием. С этой целью может быть применена диета, предложенная И. Цончевым: 300 г молока, 500 г картофеля, 75 г бобов, фасоли, 50 г чернослива, 70 г риса, 60 г лука, 50 г подсолнечного масла, 0,55 г поваренной соли. Эта диета содержит 4,1 г калия, 0,587-0,598 г натрия, 0,931-0,961 г хлора. Дополнительно в 1-й и 2-й дни исследования дают по 33-40 мг лимоннокислого калия на 1 кг веса и по 40 мл воды на 1 кг веса в сутки. На такой диете больной находится 2 суток; на третьи сутки утром ему дают выпить воды из расчета 20 мл/кг веса, собирают мочу, выделенную между 7 и 11 ч утра, а в 12 ч берут кровь для исследования.

При нормальной функции коры надпочечников вес больных, содержание гемоглобина и артериальное давление не изменяются, уровень натрия, калия и хлоридов крови колеблется в нормальных пределах, а выделение натрия и хлоридов мочой существенно снижается (в последней порции мочи, собираемой на третий день пробы, натрий ниже 100 мг%, хлориды ниже 150 мг%). У больных с недостаточностью надпочечников выделение натрия и хлоридов мочой бывает нормальным или повышенным, уровень натрия и хлоридов в сыворотке крови снижается, уровень калия повышается. Вес больных падает, показатель гематокрита повышается.

Эта проба небезопасна - может спровоцировать острую надпочечниковую недостаточность, а поэтому должна проводиться только в клинических условиях.

Проба может выпасть положительной у больных хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом, при заболеваниях печени, отечных состояниях, пневмонии.

Для выявления надпочечниковой недостаточности применяется также ряд проб с водной нагрузкой. Этими пробами выявляется недостаточность кортизола - гормона, поддерживающего фильтрацию в почечных клубочках.

Проба Robinson - Power - Keppler

Проба Robinson - Power - Keppler - в течение трех дней больной находится на диете, содержащей не более 10 г хлористого натрия. Накануне исследования с 18 ч больной не получает жидкости. В 22 ч опоражнивает мочевой пузырь. В 7 ч утра собирают ночную мочу, после чего выпивает воду - 20 мл/кг веса. Затем собирают мочу в 8, 9, 10 и 11 ч. В конце 4-го часа берется кровь на хлориды и мочевину. В нормальных условиях вся принятая утром жидкость выделяется в течение 4 ч, и одна из часовых проб превышает по объему ночной диурез. В ночной моче определяются мочевина и хлориды. Далее высчитывают коэффициент А:

У больных с недостаточностью коры надпочечников А меньше 25.

При упрощенной пробе Robinson - Power - Keppler учитывается только количество выделенной мочи. У больных с недостаточностью надпочечников ночной диурез всегда превышает максимальную часовую порцию мочи после нагрузки. 

Статьи по теме:

 

Проба Moses

При пробе Moses больному дают натощак выпить 1500 мл воды и в течение 5 ч собирают мочу. Выделение в течение этого времени менее 1000 мл говорит о надпочечниковой недостаточности. Диурез нормализуется после приема внутрь 100 мг кортизола за 4 ч до водной нагрузки.

Проба Соре

При пробе Соре больному натощак дают выпить воду 20 мл/кг веса и ежечасно собирают мочу в течение 4 ч. У здоровых 50% выпитой жидкости выделяется в первые 2 ч, а за все 4 ч исследования выделяется 80%. При недостаточности надпочечников в первые 2 ч выделяется менее 20% выпитой жидкости. Если в первые 2 ч выделяется от 20 до 50% выпитого, проба расценивается как сомнительная. В этих случаях рекомендуется повторить пробу, давая больному за 4 ч до водной нагрузки 50 мг кортизона. Если при этом проба нормализуется, сомнительные ее результаты можно расценивать как показатель надпочечниковой недостаточности.

Проба Jadresic

Еще проще проба Jadresic. Больному в течение 15 мин дают выпить 1000 мл воды, мочу собирают через 2 ч. В нормальных условиях за этот срок выделяется не менее 70% выпитого. Выделение менее 55% выпитого бывает при надпочечниковой недостаточности, гипофизарной недостаточности, гипотиреозе. В случае гипокортицизма или гипопитуитаризма проба нормализуется после дачи кортизона (50мг за 4 ч до пробы).

Пробы с водной нагрузкой могут выпасть патологическими не только при эндокринных заболеваниях - первичной и вторичной недостаточности надпочечников, сахарном и несахарном диабете, но и при ряде заболеваний, сопровождающихся нарушением всасывания в желудочно-кишечном тракте, ускорении перистальтики, заболеваниях печени, нефрите, отечных состояниях и обезвоживании.





Интересное