О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru



Основные разделы



Это интересно


Хроническая недостаточность коры надпочечников

Аддисонова болезнь

Недостаточность коры надпочечников

Недостаточность коры надпочечников может проявляться или в острой, или в хронической форме.

Хроническая недостаточность коры надпочечников подразделяется на первичную и вторичную. Первичная недостаточность надпочечников является результатом поражения патологическим процессом самих надпочечных желез, в то время как вторичная недостаточность зависит от пониженной секреции АКТГ передней долей гипофиза вследствие нарушения функции гипофиза или гипоталамической области.

Аддисонова болезнь

Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников была описана в 1855 г. английским клиницистом Томасом Аддисоном, по имени которого была названа болезнь.

Заболевание поражает в одинаковой мере лиц обоего пола, хотя некоторые авторы считают, что женщины болеют хронической недостаточностью надпочечников. Болезнь наблюдается преимущественно в 3-4-й декаде жизни, но иногда возраст больных бывает более молодым или более пожилым.

Этиология. Причиной возникновения первичной хронической недостаточности коры надпочечников считают главным образом туберкулез надпочечников и атрофию их. Статистические данные прежних лет указывают, что в большинстве случаев причиной хронической недостаточности коры надпочечников был фиброзно-казеозный туберкулез надпочечников.

За последние десятилетия отмечается нарастание числа случаев хронической недостаточности надпочечников, в основе которых лежит атрофия коры, так называемая идиопатическая атрофия, селективный кортикальный некроз. В настоящее время до 50% хронической недостаточности надпочечников обусловлены первичной атрофией коры надпочечников. Двусторонний туберкулезный процесс в надпочечниках в настоящее время составляет менее 50% заболевания, что объясняется уменьшением частоты и тяжести туберкулеза. Однако некоторые клиницисты считают, что туберкулезная этиология хронической недостаточности надпочечников все еще занимает по частоте первое место, составляя 61,7-78% всех случаев.

Туберкулезное поражение надпочечников является следствием гематогенной диссеминации туберкулеза. Туберкулезный процесс обычно активный, прогрессирует и в конце концов разрушает всю железу. Отсутствие в анамнезе туберкулеза не исключает туберкулезной природы поражения надпочечников.

Атрофический процесс поражает главным образом кору и редко захватывает мозговое вещество. Это деструктивный процесс, разрушающий кору надпочечников. Имеются предположения, что первичная атрофия надпочечников обусловлена каким-то хроническим, вяло протекающим воспалительным процессом неизвестной этиологии (инфекционно-токсическая теория Soffer и др.), или вызывается токсическим деструктивным агентом, природа и характер которого также неизвестны (Kiefer, Brenner и др.).

Исследования Anderson и Blizzard показали наличие в сыворотке крови антител к ткани надпочечников в случаях идиопатической аддисоновой болезни. По мнению этих исследователей, первичная атрофия коры надпочечников является результатом аутоиммунного процесса.

Однако можно согласиться с Miescher, что аутосенсибилизация является, вероятно, вторичным феноменом, ответной реакцией на воспалительный процесс.

Третьей по частоте причиной хронической недостаточности надпочечников является амилоидоз. Амилоидная дегенерация надпочечников встречается как проявление общего амилоидоза.

Опухоли коры надпочечников также могут быть причиной хронической недостаточности их. Преимущественно это метастазы рака молочной железы или метастазы бронхогенного рака.

Наблюдаются единичные случаи аддисоновой болезни, обусловленные гнойной инфекцией, корью, сыпным тифом, лейкемической инфильтрацией надпочечников или гипофиза, бластомикозом, распространенным особенно в Северной Америке, диссеминированным кокцидиомикозом.

В редких случаях хроническую недостаточность надпочечников может вызвать глистная инвазия.

В результате лечения цитостатическими веществами (миелосан, производные иприта и др.) может также возникнуть аддисонова болезнь.

Сосудистые поражения, главным образом в виде тромбоза и геморрагии в ткань надпочечников, наблюдаемые при инфекциях или токсемии беременных, дают в результате массивный фиброз этих желез и приводят в конце концов к хронической недостаточности надпочечников.

Патогенез. В основе патогенеза большинства симптомов заболевания лежит понижение продукции корой надпочечников кортизола и альдостерона. Накопленные в настоящее время данные о биологическом действии этих кортикостероидов позволяют отнести за счет недостаточности кортизола желудочно-кишечные нарушения, адинамию, сердечно-сосудистые расстройства, понижение сахара крови натощак и спонтанные гипогликемии, понижение толерантности к водной нагрузке, нейтропению, эозинофилию, лимфоцитоз и ряд других расстройств. С дефицитом альдостерона связаны нарушения солевого обмена, дегидратация, гипотония. Утяжеление всех симптомов во время криза связано с повышением утилизации тканями гликокортикоидов в условиях стресса.

Пигментация зависит от повышенной выработки гипофизом меланоцитостимулирующего или меланофорного гормона. Исследованиями последних лет доказано, что АКТГ также обладает меланоцитостимулирующим действием.

Патогенетическое значение повреждения мозгового вещества надпочечников не уточнено.

Наряду с симптомами, в основе патогенеза которых лежит понижение функции коры надпочечников, у больных аддисоновой болезнью могут иметь место проявления, связанные с тем патологическим процессом, который вызвал повреждение надпочечников. Так, например, туберкулезная интоксикация может вызывать повышение температуры, ускорение РОЭ, сдвиги со стороны белой крови, понижение аппетита, адинамию, упадок питания и др.

Патологическая анатомия

Фиброзно-казеозный туберкулез поражает оба надпочечника, вовлекая в патологический процесс не только кору, но и мозговое его вещество. Надпочечники при этом увеличиваются в размерах, достигая веса до 60 г. за счет казеозных масс, инфильтратов из эпителиоидных и гигантских клеток, фиброзной ткани. В казеозных массах нередко бывают отложения извести. Остатки вещества надпочечников обнаруживаются в виде очажков корковой ткани, где имеются признаки регенерации.

При первичной атрофии надпочечники уменьшаются в размерах. Атрофические и дегенеративные изменения особенно выражены в пучковой и сетчатой зонах коры. Процесс характеризуется массивной инфильтрацией коры надпочечников лимфоцитами и плазматическими клетками, развитием фиброза. Среди круглоклеточных инфильтратов и фиброзной ткани имеются гиперпластические островки гипертрофированных клеток коры.

При амилоидозе надпочечники больших размеров - до 30-40 г. Отложение амилоида происходит как в корковом, так и в мозговом веществе, однако в субкапсулярных отделах обычно сохраняются незатронутые участки ткани надпочечников, чем, по-видимому, объясняется сравнительно редкое развитие хронической недостаточности надпочечников при общем амилоидозе.

При хронической недостаточности надпочечников часто обнаруживаются изменения в щитовидной железе. Они выражаются в различной степени лимфоидной инфильтрации и фиброзе ткани железы. Иногда лимфоидная инфильтрация выражена очень резко. В таких случаях ткань щитовидной железы бывает почти полностью атрофированной. Среди эпителиальных клеток фолликулов наблюдаются дегенеративные изменения и группы клеток. Это сопровождается значительным понижением функции щитовидной железы, вплоть до выраженной микседемы. Первичная микседема при аддисоновой болезни впервые описана Falta и Schmidt. Такие изменения чаще наблюдаются при идиопатической атрофии надпочечников.

Анатомические изменения в других железах внутренней секреции при хронической недостаточности коры надпочечников менее характерны.

Изменения в почках наблюдаются редко. Guttman обнаружил при исследовании 566 аутопсий хронической недостаточности надпочечников, собранных поданным литературы, изменения в почках только в 10%. Анатомические изменения в почках при хронической недостаточности надпочечников сводятся главным образом к дистрофическим поражениям канальцев.

Нередко наблюдается хроническая дистрофия печени с участками регенерации узелкового типа.

Sorkin указывает на частое поражение печени при хронической недостаточности надпочечников. Он обнаружил вакуолизацию ядер печеночных клеток, жировые изменения их, инфильтрацию лейкоцитами в портальных полях, атрофию паренхимы.

Сердце при аддисоновой болезни нередко уменьшено в размерах. Гистологические изменения мышцы сердца при аддисоновой болезни характеризуются дегенеративными процессами в ней - жировым перерождением, исчезновением отдельных мышечных волокон, различной степени кариолизом, т. е. исчезновением ядер, однако без лейкоцитарной инфильтрации.

Клиническая картина

Больные хронической недостаточностью надпо­чечников жалуются главным образом на резкую слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, потерю веса; часто наблюдаются тошнота, рвота, запоры, сменяемые поносами, временами сильные боли в животе.

К этим жалобам присоединяются пигментация кожи и слизистых и гипотония.

Thorn приводит таблицу наиболее часто встречающихся симптомов при хронической недостаточности надпочечников: слабость, легко наступающая усталость - 100% случаев; потеря веса - 100% случаев; пигментация - 94% случаев; анорексия - 90% случаев; тошнота - 84% случаев; рвота - 81% случаев; боли в животе - 32% случаев; запоры - 28% случаев; поносы - 21% случаев; повышенная потребность в соли- 19% случаев; боли в мышцах - 16% случаев.

Часто наблюдается гипогликемия в различных клинических проявлениях, гипотензия.

Первыми симптомами чаще бывают астения и анорексия, хотя может вначале появиться пигментация или гипотензия.

Потеря аппетита (анорексия) может быть настолько резко выраженной, что один вид пищи вызывает у больных тошноту и даже рвоту.

К этим жалобам нередко присоединяются сильные боли в животе, иногда неопределенного характера и локализации, чаще же концентрирующиеся в боковых отделах, в области расположения надпочечников. Эти боли иногда сопровождаются напряжением стенок живота, ригидностью его мускулатуры, тошнотой, рвотой, прострацией и создают картину острого перитонита. Если же боли сосредотачиваются преимущественно в правой половине брюшной полости, то они могут симулировать острый аппендицит или холецистит. Этот синдром «острого живота» обусловлен, по-видимому, воспалением ткани вокруг надпочечников.

Кроме острых болей, наблюдаются иногда постоянные, ноющего характера боли в эпигастральной области.

Одним из постоянных симптомов хронической недостаточности надпочечников является потеря веса, которая может быть у некоторых больных весьма значительной. Существенными факторами, влияющими на потерю веса больных, являются хроническая дегидратация с потерей натрия, желудочно-кишечные нарушения, резко снижающие аппетит и ухудшающие кишечную абсорбцию, а также активный туберкулезный процесс.

Пигментация кожи и слизистых оболочек - часто встречающийся симптом при хронической недостаточности надпочечников Пигментация может появиться задолго до других симптомов заболевания (за 5-10 лет). Интенсивность пигментации не связана с тяжестью состояния больного, однако колебания ее все же до некоторой степени являются выражением ухудшения или улучшения состояния.

При лечении хронической недостаточности надпочечников кортикостероидами пигментация полностью не исчезает, но отмечается некоторое просветление окраски кожи, что, по-видимому, обусловлено снижением в крови АКТГ или меланоцитостимулирующего гормона.

Пигментация обусловлена отложением меланина в сосочковом слое кожи и на слизистых оболочках. Она может быть весьма различной - от цвета загара до интенсивно коричневого с бронзовым оттенком, в связи с чем это заболевание носит также название «бронзовой болезни». Пигментация может быть диффузной, но обычно она особенно выражена на местах трения от одежды, в области послеоперационных рубцов, на местах прежних ожогов кожи, на сгибах кожи, на линиях ладоней рук, на разгибательной поверхности пальцев рук, реже стоп, особенно в области межфаланговых суставов, на сосках грудных желез.

Хроническая недостаточность надпочечников.

На рисунке: Хроническая недостаточность надпочечников. Больная 29 лет. Отложение пигмента на лице, руках и особенно в области сосков молочных желез.

 

Часто пигментация бывает на слизистой ротовой полости - на деснах, языке, твердом и мягком нёбе, на внутренней поверхности щек, а также в области гениталий и вокруг анального отверстия. Пигментация бывает иногда неравномерной и чередуется с витилиго или лейкодермой, т. е. пятнами обесцвечивания кожи различных размеров - от крупных до очень мелких. В последнем случае создается впечатление пестрой кожи. Изредка пигментация бывает на ногтях в виде мелких пятнышек, иногда же занимает весь ноготь. В литературе описаны единичные случаи аддисоновой болезни без пигментации кожи. Пигментация же на слизистых оболочках нередко отсутствует, хотя наличие ее является весьма существенным диагностическим признаком.

Подкожная жировая клетчатка может быть слабо развита, однако у некоторых больных, бывших тучными до начала заболевания, даже после потери веса, всегда имеющего место при хронической недостаточности коры надпочечников, еще сохраняется значительное количество жира.

Более или менее выраженные атрофические изменения наблюдаются в скелетной мускулатуре. Мышечная сила понижена.

Специфические изменения со стороны скелета отсутствуют.

Важную роль в клинической картине хронической недостаточности коры надпочечников играют нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Гипотония при хронической недостаточности надпочечников может быть одним из первых симптомов заболевания, появляющихся задолго до развития всей клинической картины. Степень гипотонии бывает различной, большей частью она колеблется между 100/60-80/50 мм рт. ст., давая большие размахи в течение дня. Но если заболеванию предшествовала гипертоническая болезнь, то цифры артериального давления могут быть нормальными. При нарастании недостаточности надпочечников артериальное давление обычно падает, особенно диастолическое, достигая очень низких, иногда не определяемых цифр при кризе.

При хронической недостаточности коры надпочечников часто бывает ортостатическая гипотония и уменьшение пульсового давления.

Аддисонова болезнь
Аддиснова болезнь
Отложение пигмента на тыльной поверхности стопы, особенно в области межфаланговых суставов,
у больной хронической недостаточностью коры надпочечников.

Хроническая недостаточность коры надпочечников. Больная 28 лет. Отложение пигмента в области межфаланговых суставов тыла кисти руки и ладонных складок.

Поражения сердечной мышцы проявляются на ЭКГ низким вольтажем всех зубцов, в особенности низким изоэлектричным зубцом Т во всех отведениях. Нередко удлинение интервала S - Т и иногда отрицательные Т1, Т2, Т3, и Т в грудных отведениях, удлинение PQ и QRS. Первая степень блокады сердца (Р - Q = 0,20 или больше) обнаружена у 60% больных аддисоновой болезнью. При лечении хронической недостаточности надпочечников кортизоном наступает значительное укорочение интервала Р - Q.

Изменения ЭКГ до и после лечения можно поставить в связь с изменением содержания в крови калия (до лечения - высокий уровень калия, после лечения он нормализуется). Брадикардию, нередко наблюдаемую при хронической недостаточности надпочечников, особенно в периоды ухудшения состояния больных, можно также отнести отчасти за счет значительного и продолжительного повышения калия сыворотки.

При нелеченной аддисоновой болезни не наблюдается выраженной сердечной недостаточности, что, по всей вероятности, объясняется большой общей астенией, при которой больные лежат в полном покое. Однако малейшее движение вызывает значительную одышку и тахикардию.

У больных хронической недостаточностью коры надпочечников часто бывает ахлоргидрия до 50%, которая может быть объяснена недостаточной продукцией кортизола. У некоторых больных развиваются хронический гастрит или язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако чаще у больных хронической недостаточностью коры надпочечников бывают множественные поверхностные изъязвления слизистой желудочно-кишечного тракта, причиной которых являются дегидратация, капилляроспазм, нарушение электролитного баланса. Дезинтоксикационная функция печени у больных хронической недостаточностью коры надпочечников обычно понижена (при определении ее пробой Квика с бензойнокислым натрием.

Функция почек у больных хронической недостаточностью надпочечников обычно более или менее нарушена, и особенно ухудшается в период криза. Пробы с креатинином, инулином и диадрастом показали уменьшение скорости клубочковой фильтрации и тока крови через почки у больных аддисоновой болезнью. Понижение гломерулярной фильтрации обусловлено уменьшением объема циркулирующей крови и понижением артериального давления, а также недостатком гликокортикоидов, которые обладают способностью стимулировать гломерулярную фильтрацию.

Функция канальцев почки также претерпевает изменения, которые выражаются главным образом в нарушении канальцевой реабсорбции натрия из гломерулярного фильтрата, вследствие чего увеличивается потеря натрия мочой, уменьшается выделение калия.

При аддисоновой болезни наблюдается задержка воды при водной нагрузке.

При хронической недостаточности коры надпочечников обычно наблюдается вторичная нормоцитарная анемия. Количество эритроцитов редко снижается ниже 3 млн. Количество лейкоцитов несколько снижено или нормальное; характерно наличие лимфоцитоза и эозинофилии. Сопутствующие инфекции могут явиться причиной лейкоцитоза.

При тяжелой недостаточности коры надпочечников наблюдается гипонатриемия (содержание натрия в плазме ниже 315 мг%), гипохлоремия (содержание хлоридов в плазме меньше 450 мг%), гиперкалиемия (содержание калия в плазме больше 20-22 мг%).

У больных хронической недостаточностью надпочечников нередко наблюдаются низкие цифры сахара крови натощак (80 мг% и ниже) и плоские сахарные или глюкозные нагрузочные кривые с исходом в гипогликемию. Эти плоские кривые обусловлены недостаточной абсорбцией глюкозы кишечником. Иногда наблюдаются тяжелые спонтанные гипогликемии, которые могут заканчиваться гибелью больного.

Наблюдается тенденция к повышению уровня холестерина.

Содержание 17-оксикортикостероидов в крови и выделение 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов мочой понижено. Однако отсутствует прямое соответствие между уровнем экскреции 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов и тяжестью состояния больных. При наличии выраженной клинической картины хронической недостаточности коры надпочечников нормальный уровень 17-оксикортикостероидов в крови и нормальное выделение мочой 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов не исключают этого заболевания.

Необходимо учитывать, что экскреция 17-оксикортикостероидов в определенной степени зависит от функции почек. Из свободных 17-оксикортикостероидов, выделяемых клубочками почек, 80-90% подвергаются реабсорбции в канальцах. При нарушении функции канальцев почек выделение мочой свободных 17-оксикортикостероидов повышается.

Хроническую недостаточность надпочечников можно по степени тяжести разделить на три формы - легкую, среднюю и тяжелую. При легкой форме заболевания больные обычно чувствуют себя удовлетворительно без заместительной гормональной терапии; однако в условиях повышенного психического или физического напряжения, при травме, инфекции и т. п. их состояние утяжеляется, и у них может развиться острая надпочечниковая недостаточность. Больные средней тяжести могут определенное время существовать без заместительной терапии, но при этом у них имеются клинические признаки недостаточности надпочечников - адинамия, гипотония и др., а в условиях напряжения эти симптомы резко утяжеляются и может развиться аддисонический криз. Больные тяжелой формой надпочечниковой недостаточности не могут жить без постоянной заместительной терапии. Перерыв в лечении даже на 1-2 дня приводит к резкому утяжелению состояния и развитию аддисонического криза.

Криз при аддисоновой болезни, т. е. острая недостаточность коры надпочечников, является самым грозным проявлением этого заболевания.

Чаще криз развивается исподволь, ему предшествуют острые инфекции, тяжелые психические травмы, хирургические вмешательства, назначение некоторых лекарств, например больших доз тиреоидина, беременность у нелеченных или недостаточно леченных больных.

Иногда криз развивается остро, в течение нескольких часов, причем причиной может быть оперативное вмешательство, даже очень небольшое, например удаление зуба или инфекция. Криз может выявлять наличие хронической недостаточности надпочечников, протекающей до этого времени незаметно для больного.

Клинические проявления криза связаны с нарастающей дегидратацией организма, сосудистым коллапсом, нарушением функции почек и др. обменными нарушениями. Дегидратация наступает вследствие большой потери с мочой натрия, который выделяется с определенным количеством воды; обезвоживание усиливается в связи с рвотой и поносами.

Начальные проявления криза сказываются в усилении всех симптомов хронической недостаточности коры надпочечников, причем особенно резко выступают и имеют большое прогностическое значение желудочно-кишечные нарушения. Совершенно пропадает аппетит, появляются тошнота и рвота, поносы, иногда жестокие боли в животе, наступает дегидратация организма, падает до очень низких цифр артериальное давление, резко нарастает астения и усиливается пигментация. Нередко присоединяется тяжелое гипогликемическое состояние. Сознание иногда затемнено, появляется холодный, липкий пот.

Статьи по теме:

 

Температура тела чаще понижена, но может быть и повышенной при наличии инфекции. Иногда лихорадка является следствием дегидратации.

Во время криза уменьшается объем циркулирующей крови, увеличивается ее концентрация и вязкость, повышается уровень остаточного азота. Содержание натрия и хлоридов в крови резко уменьшается, уровень калия повышается.

Подобная форма криза с электролитным истощением наблюдается наиболее часто. Иногда же криз протекает при нормальном содержании электролитов, однако коллапс бывает настолько резко выражен, что не всегда удается с ним справиться, и больные погибают. В таких случаях из-за отсутствия достаточного количества в организме кортизола развиваются астения, анорексия, тошнота, рвоты, гипотония, гипогликемия. Кризы при хронической недостаточности надпочечников дают высокую смертность и требуют энергичной и неотложной терапии.





Интересное