О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru



Основные разделы



Это интересно


Диагноз и дифференциальный диагноз врожденной гиперплазии коры надпочечников

Диагноз и дифференциальный диагноз врожденной гиперплазии коры надпочечников основывается в первую очередь на характерных клинических признаках заболевания - наличии аномалий развития половых органов в период новорожденности и преждевременного полового созревания по гетеросексуальному типу у девочек и по изосексуальному типу - у мальчиков.

При наличии у девочек урогенитального синуса и гипертрофии клитора правильной диагностике пола новорожденного ребенка может помочь определение полового хроматина в лейкоцитах или в буккальных мазках.

При оценке степени повышения выделения 17-кетостероидов необходимо учитывать возрастные нормы их экскреции. В течение первых двух недель жизни ребенок выделяет до 1,5-2,5 мг 17-кетостероидов в сутки. Затем экскреция их снижается до 0,5-1,0 мг в сутки, какой и остается до 3 лет. После этого возраста выделение 17-кетостероидов начинает повышаться: в возрасте 3-8 лет максимальным нормальным уровнем является 2,5 мг/24 ч, 8-12 лет - 5-6 мг/24 ч. Затем у мальчиков экскреция 17-кетостероидов растет быстрее, чем у девочек, достигая к 14 годам 10 мг/24 ч. (у девочек - до 8,5 мг/24 ч), а к 18 годам - до 18 мг/24 ч (у девочек - 14 мг/24 ч).

У больных врожденной вирилизирующей гиперплазией коры надпочечников выделение 17-кетостероидов повышено - у детей до 2 лет - в пределах 2-6 мг/24 ч, старше 2 лет - 6-15 мг/24 ч, у подростков - 25- 80 мг/24 ч. У взрослых суточная экскреция 17-кетостероидов может достигать высокого уровня, превышающего 100 мг/24 ч. Характерно повышение выделения прегнантриола, являющегося продуктом метаболизма 17-альфа-гидроксипрогестерона, 20-кетопрегнандиола и 11-кетопрегнантриолаи прегнантриолона.

У маленьких детей, у которых собирание суточной мочи сопряжено с трудностями, предложено исследование разовой порции мочи с хроматографическим разделением С21-стероидов. Соотношение 11-дезокси-17-кетостероидов и 11-окси-17-кетостероидов, составляющее у нормальных детей 0,24 ±0,11, у детей с врожденной вирилизирующей гиперплазией коры надпочечников повышается до 2,3.

Дифференциальный диагноз с андрогенопродуцирующей опухолью коры надпочечников основывается на результатах проб с подавлением функции надпочечников дексаметазоном, преднизолоном или кортизоном. В отличие от больных врожденной вирилизирующей гиперплазией коры надпочечников, у которых применение этих препаратов приводит к быстрому и значительному снижению выделения 17-кетостероидов, при наличии опухоли экскреция 17-кетостероидов уменьшается мало. У больных с опухолями коры надпочечников прегнантриолон в моче не обнаруживается. В случаях, когда гормональные исследования, в частности пробы с подавлением функции коры надпочечников, не дали убедительных результатов, показана оксисупраренорентгенография.

При дифференциальной диагностике заболевания у детей, родившихся с аномалиями развития половых органов, в частности с гипертрофией клитора, необходимо учитывать возможность вирилизации во внутриутробном периоде в связи с гиперандрогенией матери при применении ею во время беременности андрогенов или наличия у нее арренобластомы. Вирилизирующее действие на плод может оказать также длительный прием матерью во время беременности больших доз синтетических прогестинов или эстрогенов. В этих случаях после рождения признаки вирилизации не прогрессируют, выделение 17-кетостероидов - нормальнее.

С помощью определения выделения 17-кетостероидов может быть проведен дифференциальный диагноз врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников и другими типами женского псевдогермафродитизма, а также со случаями истинного гермафродитизма с наличием ovote-stis. Анатомические изменения наружных половых органов при этих заболеваниях могут быть настолько сходными, что без гормонального исследования или пробной лапаротомии дифференциальный диагноз может быть неосуществим.

Очень редкой является аренобластома у девочек младше 15 лет (описан всего один случай). Дифференциальный диагноз для исключения этого заболевания основывается на тщательном обследовании полости малого таза. Кроме того, при арренобластоме выделение 17-кетостероидов не бывает таким высоким, как при врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников, и не снижается при применении гликокортикоидов.

У больных, у которых признаки вирилизации появляются в более позднем возрасте, может оказаться необходимым дифференциальный диагноз со склерокистозными яичниками - синдромом Штейн-Левенталя, при котором имеет место нарушение менструального цикла вплоть до аменореи и более или менее выраженный гипертрихоз. При этом обращается внимание на наличие двустороннего увеличения яичников характерной плотной консистенции, обычно невысокий уровень выделения 17-кетостероидов, не снижающийся или мало снижающийся при применении гликокортикоидов, отсутствие атрофии молочных желез, нередко - ожирение, не свойственное адреногенитальному синдрому. Необходимо, однако, иметь в виду, что склерокистозные яичники могут развиваться у женщин с адреногенитальным синдромом.

Статьи по теме:

 

Причиной гипертрихоза и нарушений менструального цикла у женщин в послепубертатном периоде, наряду со стертыми формами врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников, могут быть некоторые другие нарушения функции коры надпочечников. К таковым относятся те формы патологии, при которых отсутствуют признаки дефекта образования гликокортикоидов, но при стимуляции надпочечников АКТГ продукция андрогенов повышается в большей степени, чем в норме. Временная гиперандрогения, связанная с эмоциональным напряжением, родами и др., может вызвать у этих больных развитие гипертрихоза. Лечение гликокортикоидами нормализует реакцию надпочечников на стимуляцию. Дифференциальный диагноз этого заболевания и стертых форм врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников может быть осуществлен с помощью проб с введением АКТГ с одновременным определением 17-гидроксикортикостероидов в крови и в моче и 17-кетостероидов в моче.

У некоторых женщин с гипертрихозом нарушения функции коры надпочечников не обнаруживаются ни в условиях покоя, ни после введения АКТГ. При этом так называемом «идиопатическом» гипертрихозе предполагается повышенная чувствительность волосяных клубочков к нормальному количеству андрогенов. Однако недавно опубликованы данные о том, что у некоторых таких женщин с нормальной экскрецией 17-кетостероидов в моче обнаруживается повышенное количество тестостерона.

У мальчиков при дифференциальной диагностике врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников и преждевременного полового созревания конституционального характера или связанного с патологией гипоталамической области необходимо иметь в виду, что при двух последних формах в отличие от адреногенитального синдрома яички развиваются нормально - в соответствии с другими признаками вирилизации. Однако отсутствие атрофии яичек не исключает надпочечникового генеза преждевременного полового созревания, так как при врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников яички могут быть увеличены как в связи с гиперплазией аберрантной надпочечниковой ткани в них, так и при «истинном» половом созревании, которое может иметь место при этом заболевании.

При преждевременном половом созревании, связанном с центральными нарушениями - преждевременной повышенной гонадотропной стимуляцией, выделение 17-кетостероидов не повышается в такой степени, как при врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников и в значительно меньшей мере снижается при проведении кортизоновой или преднизолоновой пробы.

В некоторых случаях, когда имеются большие плотные яички, оказывается необходимой их биопсия для исключения опухоли или гиперплазии аберрантной надпочечниковой ткани.





Интересное