О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru
Название заболевания идет от работы Stein и Leventhal. Авторы описали 7 больных с вторичной аменореей, гипертрихозом и бесплодием, у которых при клиновидной резекции яичников была обнаружена склеро-кистозная дегенерация их. Пробное иссечение ткани яичника, произведенное с диагностической целью, привело к восстановлению менструального цикла и способности к зачатию.
Однако еще до работы Штейна и Левенталя в отечественной литературе было описано такое же патологическое состояние яичников при нарушениях менструального цикла типа аменореи и олигоменореи.
Патогенез заболевания до сих пор не ясен. Многие исследователи, наблюдая уплотнение капсулы при поликистозной дегенерации яичников, полагали, что она может быть механическим барьером, препятствующим овуляции. Существует также предположение, что фиброз капсулы яичника является врожденным, а заболевание только начинает проявляться ко времени полового созревания. Клиновидное иссечение дает возможность фолликулам, расположенным в глубоких слоях, созревать и овулировать. Таким образом восстанавливается менструальная функция.
Работы последних лет показали, что при синдроме Штейна - Левенталя имеется количественное и качественное нарушение стероидогенеза в яичниках. С этим согласуются данные Dokumov и Dashov, которые наблюдали наибольшие гистохимические изменения при синдроме Штейна - Левенталя в клетках, продуцирующих стероиды.
Экскреция эстрогенов с мочой у большинства больных находится в пределах нормы, но без характерных для овуляции пиков и без значительного спада перед месячными. Однако при исследовании фолликулярной жидкости содержание эстрогенов в ней при синдроме Штейна - Левенталя часто оказывается ниже, чем в фолликулярной жидкости нормальных яичников. Но ввиду множества кист общая продукция эстрогенов в яичниках является достаточно высокой, с чем и связан нормальный уровень эстрогенов в моче.
Несмотря на частое наличие гипертрихоза, экскреция 17-кетостероидов с мочой у большинства больных находится в пределах нормы или чуть выше ее. При фракционном исследовании 17-кетостероидов оказывались повышенными андрогенные фракции. Однако 17-кетостероиды мочи являются метаболитами не только самого активного андрогена - тестостерона, но и других стероидов коры надпочечников. Кроме того, тестостерон может превращаться не только в 17-кетостероиды (андростерон и этиохоланон), но и в другие соединения. Продукция тестостерона в организме может быть увеличенной, и его вирилизирующее действие будет заметно проявляться, а на экскреции 17-кетостероидсв это скажется незначительно. Именно такое положение часто наблюдается при синдроме Штейна - Левенталя. Увеличение продукции андрогенов при этом заболевании доказано разными путями. При определении тестостерона в моче его количество при синдроме Штейна - Левенталя оказывается в несколько раз выше, чем в норме. При исследовании фолликулярной жидкости в ней обнаружено значительно большее количество андростендиона, чем в норме. Хотя сам андростендион не обладает сильным андрогенным действием, он является непосредственным предшественником тестостерона и может превращаться в него как в яичниках, так и в других тканях организма. Кроме того, в яичниках женщин с синдромом Штейна - Левенталя обнаружен и сам тестостерон, тогда как из яичников здоровых женщин тестостерон не выделен. При инкубации срезов яичников с предшественниками эстрогенов и андрогенов - прогестероном и 17-а-гидроксипрогестероном - яичники женщин с синдромом Штейна - Левенталя синтезируют значительно большие количества андростендиона и тестостерона, чем нормальные яичники. При стимуляции яичников фолликулостимулирующим гормоном содержание андростендиона в вене яичников возрастает значительно больше при синдроме Штейна - Левенталя, чем в норме.
Нарушение стероидогенеза в яичниках при синдроме Штейна - Левенталя может быть 2 видов:
1) нарушение З-В-олстероиддегидрогеназы - фермента, вызывающего превращение прегненолона в прогестерон. При этом прегненолон превращается преимущественно в дегидроэпиандростерон, который и накапливается в значительном количестве в поликистозных яичниках;
2) недостаточность ферментов, превращающих андрогены в эстрогены. При этом в яичниках накапливается большое количество андростендиона и его предшественника - 17-а-гидроксипрогестерона. В обоих случаях нарушений синтез эстрогенов оказывается сниженным. Однако, по мнению большинства авторов, нарушение стероидогенеза в яичниках не первично, а является следствием нарушения регуляторных влияний со стороны гипоталамо-гипофизарной системы.
Количество общих гонадотропинов в моче при синдроме Штейна - Левенталя не отличается от нормы. Но при исследовании лютеинизирующего гормона многие авторы находили увеличение его выделения более чем у половины больных с этим заболеванием. Однако, несмотря на относительное увеличение ЛГ, его экскреция не имеет правильной цикличности, отсутствуют пики его выделения, характерные для нормального цикла и приводящие к овуляции. Несмотря на повышенный уровень ЛГ при синдроме Штейна - Левенталя, овуляции не происходит, и характерной чертой синдрома являются ановуляторные циклы. Большинство исследователей обнаруживали низкую экскрецию прегнандиола мочой, отсутствие секреторных преобразований в эндометрии и желтых тел в яичниках. Любые ановуляторные циклы в конечном итоге могут привести к поликистозной дегенерации яичников. Повышение ЛГ является вторичным - как следствие отсутствия секреции прогестерона при ановуляторных циклах. Изменению продукции ЛГ придают первостепенное значение. При этом общий повышенный, но монотонный уровень выделения ЛГ, подобный тому, что наблюдается у мужчин, является не следствием, а причиной ановуляторных циклов, а также гиперплазии тека-клеток и увеличения продукции ими андрогенов. В свою очередь андрогены угнетают циклическое выделение ЛГ, процессы созревания фолликулов и овуляцию. Таким образом, создается порочный круг. Leventhal и Scommegna полагают, что первичное нарушение продукции ЛГ является следствием нарушения гипоталамической регуляции, как бы «маскулинизации» гипоталамуса. На значение нарушения гипоталамической регуляции продукции и выделения ЛГ при синдроме Штейна - Левенталя указывают данные Greenblatt и др., которые наблюдали появление овуляторных циклов и беременности при лечении больных с синдромом Штейна - Левенталя кломифеном (по мнению многих авторов, первичным местом действия кломифена являются гипоталамические центры, регулирующие выделение ЛГ из гипофиза).
В работе Soffer и др. было показано, что при синдроме Штейна - Левенталя в моче отсутствуют антигонадотропные факторы, которые в норме являются одним из средств регуляции действия гонадотропинов на яичники. При синдроме Штейна - Левенталя эта регуляция нарушается, и яичники подвергаются нерегулируемой стимуляции гонадотропинами, что, по их мнению, и может явиться причиной поликистозной их дегенерации.
Однако ни одна из этих теорий не раскрывает до конца механизма кистозной дегенерации яичников. Трудно объяснить также хороший терапевтический эффект клиновидной резекции при этом заболевании. Большинство авторов полагают, что удаление большей, наиболее измененной части яичников устраняет влияние повышенного уровня андрогенов, угнетавшего цикличность выделения гонадотропинов; тем самым прерывается порочный круг и восстанавливается нормальный цикл.
Как правило, лечение кортизоном при синдроме Штейна - Левенталя является неэффективным. Это говорит против первичного нарушения функции коры надпочечников при этом заболевании. Но нельзя полностью исключить некоторого участия в указанном синдроме нарушения функции коры надпочечников, так как в ряде случаев отсутствие клинического эффекта от клиновидной резекции яичников успешно дополняется лечением преднизоном. Сложный патогенез заболевания требует разностороннего обследования функции яичников и гипофиза, а также и коры надпочечников. Любая причина, которая нарушает гипофизарно-яичниковые взаимоотношения и тем приводит к нарушению биосинтеза стероидов в яичниках, может вызвать появление синдрома Штейна - Левенталя как следствия установления порочного круга. Этими причинами могут быть нарушения функции щитовидной железы, надпочечников, эмоциональные факторы, генетические факторы.
При синдроме Штейна - Левенталя характерно двустороннее увеличение яичников от незначительных размеров до величины, превышающей нормальные размеры более чем в 2-4 раза. Контуры яичника сохраняются, а характерные извилины исчезают. Консистенция яичников плотная, поверхность серая, блестящая, рельеф сглажен вследствие уплотнения tunica albuginea за счет коллагеновых волокон.
На разрезе в корковом слое видны множественные гладкостенные кисты, содержащие опалесцирующую жидкость. Строма плотная. Величина кист может варьировать от 2-15 мм до 2 см в диаметре.
Микроскопическое изучение ткани яичника показывает множественные кистозно измененные фолликулы на различных стадиях зрелости, подвергшиеся атрезии. Количество примордиальных фолликулов резко уменьшено. Стенки кист состоят из 2 слоев: внутреннего - из фолликулярного эпителия (гранулезы) с признаками дегенерации и наружного - изгиперплазированной тека-ткани. Клетки тека-ткани подвергаются процессам лютеинизации. Гиперплазированной theca folliculi приписывается секреция андрогенов, которые и обусловливают клиническую картину заболевания. Желтые тела в резецированных яичниках встречаются редко. Плотность яичников объясняется тем, что клетки стромы часто представляют единственный вид яичниковой ткани, которая замещает все остальные структурные элементы органа. Матка несколько меньше нормальной величины или без особых отклонений от нормы. Эндометрий чаще в состоянии пролиферации без резко выраженной гиперплазии, реже - атрофический. Только в случаях, где в клинической картине заболевания наблюдались маточные кровотечения, эндометрий показывал картины железисто-кистозной гиперплазии или полипоза.
Заболевание развивается у молодых женщин в возрасте 20-30 лет. Одним из первых проявлений является нарушение менструального цикла типа гипоолигоменореи, часто переходящей в стойкую аменорею.
В более редких случаях нарушения менструального цикла носят характер менометроррагии, причем кровотечения могут повторяться в течение нескольких лет.
Другим наиболее частым симптомом является бесплодие, иногда у женщин, ранее (до начала заболевания) имевших нормальные беременности и роды.
У 50% больных синдромом Штейна - Левенталя наблюдается гипертрихоз, нерезко выраженный на лице и конечностях, в редких случаях очень обширный, однако без других признаков вирилизации. Несмотря на гипертрихоз, больные имеют хорошо выраженный женский фенотип, с хорошо развитыми вторичными половыми признаками. Общее состояние больных существенно не меняется, работоспособность и тонус нормальные. Ряд авторов отмечает состояние невротизации, склонность к депрессивному настроению из-за наличия нарушений менструального цикла и неспособности к зачатию.
Гормональная терапия половыми гормонами почти всегда не приносит успеха. Наиболее эффективным является хирургический метод лечения, который состоит в клиновидной резекции яичников. Удаление значительной части наиболее измененной ткани яичника, а также рассечение плотной капсулы ведет к восстановлению нормальной функции яичников.
Обычно менструальный цикл восстанавливается в сроки от 2 до 6 недель после операции. В 60-70% случаев восстанавливается способность к зачатию. Гипертрихоз после операции не исчезает, но и не прогрессирует.
В ряде случаев при наличии у больных повышенного содержания 17-кетостероидов рекомендуется сочетать хирургическое лечение с терапией преднизолоном.
В последнее время появились сообщения об успешном лечении этого синдрома путем восстановления овуляции при даче человеческого гипофизарного гонадотропина или кломифена.