О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru



Основные разделы



Это интересно


Принципы гормональной терапии нарушений менструального цикла

Гормональная терапия нарушений менструального цикла направлена на нормализацию нейрогормональных взаимоотношений, лежащих в основе клинических проявлений патологии. Основными принципами гормональной терапии являются замещение недостающей функции эндокринной железы при ее первичном нарушении (заместительная терапия) или стимуляция деятельности железы тройными гормонами, если патология является следствием нарушения регуляторных влияний (стимулирующая терапия). Однако это разделение на стимулирующую и заместительную терапию в значительной мере условно, так как заместительная терапия по отношению к одной железе может быть стимулирующей к зависимой от нее железе.

Для гормональной терапии нарушений менструального цикла имеются определенные схемы, которые могут быть положены в основу лечения. Однако схема отражает только основной принцип лечения, который в каждом конкретном случае должен быть индивидуализирован.

Заместительная терапия

Заместительная терапия показана при первичном понижении деятельности яичников (гипоплазия яичников), вызывающем аменорею II степени, или после кастрации.

Создание маточного менструального цикла является вариантом заместительной терапии. При выраженной гипоплазии матки и отсутствии достаточной пролиферации эндометрия с помощью эстрогенов и прогестерона можно воспроизвести эндометриальный цикл, т. е. создать выраженную пролиферацию эндометрия до состояния, соответствующего средней фолликулиновой фазе цикла, а затем получить путем введения прогестерона секреторные преобразования. Кроме того, периодическое введение гормонов в определенном ритме (если гипоплазия яичников вызвана нарушением регуляторных влияний) изменяет функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы и приводит к дальнейшему самостоятельному налаживанию пускового механизма менструального цикла. С этой целью могут быть рекомендованы препараты фолликулина (эстрона) по 10 000-20 000 ЕД внутримышечно через день в течение 20 дней. Затем в течение 7 дней вводится прогестерон (0,5% масляный раствор) по 10 мл ежедневно. Фолликулин может быть заменен 0,1 % диэтилстильбэстролом по 1 мл внутримышечно через день или 0,1% синэстролом по 1 мл ежедневно, а также эстрадиол-дипропионатом (1 мл через 3 дня в течение 20 дней). Затем так же, как и после терапии фолликулином, вводится прогестерон по 10 мг в течение 7 дней.

При резких степенях гипоплазии половых органов, чтобы стимулировать их развитие, рекомендуется длительное введение эстрогенов (2-4 месяца). Для этого можно назначать эстрогенные препараты или их аналоги длительного действия - эстрадиол-дипропионат 1 мл или диэтилстильбэстрол 0,1% -1,0 1 раз в 3 дня внутримышечно. Диэтилстильбэстрол 0,5% - 1,0 рекомендуется назначать 1 раз в 7-10 дней. Per os рекомендуется назначать 0,2 мг этинилэстрадиола, 0,001 диэтилстильбэстрола сублингвально ежедневно. Препараты фолликулина менее удобны из-за длительности лечения и необходимости частых инъекций. Критерием продолжительности лечения является увеличение размеров гипотрофичной матки и цитологическая картина влагалищных мазков. При достижении пролиферации, соответствующей средней фолликулиновой фазе нормального цикла, рекомендуется введение эстрогенов прекратить и назначить прогестерон в тех же дозах, как при создании маточного цикла. В случае появления при этом менструальноподобного кровотечения лечение одними эстрогенами следует прекратить и перейти на заместительную терапию эстрогенами и прогестероном.

Менструальный цикл с успехом воспроизводится препаратами продленного действия. В 1-й день лечения вводится внутримышечно в 1 мл 20 мг эстрадиола продленного действия (delestrogen), содержащего 20 мг эстрадиол-валерьяната. На 15-й день лечения вводится 5 мг delestrogen и 250 мг прогестерона продленного действия (delaluton), содержащего 250 мг гидроксипрогестерон-капроата. Через 14 дней после второй инъекции начинается менструальноподобное кровотечение.

В более легких случаях гипоплазии яичников рекомендуется для орального применения этинилэстрадиол по 0,02 мг или диэтилстильбэстрол по 0,001 сублингвально в течение 20 дней. С 20-го дня цикла назначается в течение 7 дней прегнин по 2 таблетки (0,005 мг в 1 таблетке) 3 раза в день или прогестерон по 10 мг внутримышечно в течение 7 дней. Следует отметить, что диэтилстильбэстрол противопоказан при заболеваниях печени и иногда вызывает тошноту и рвоту.

Циклическая заместительная терапия должна проводиться не менее 3-5 циклов подряд.

Стимулирующая терапия

Стимулирующая терапия имеет целью налаживание овуляторного менструального цикла. Она применяется в тех случаях, когда аменорея и другие нарушения цикла являются следствием регуляторных влияний, и неэффективна при поражении паренхимы яичников.

Стимулирующая терапия может быть направлена на: а) восстановление функции яичников введением гонадотропных гормонов; б) восстановление функции гипоталамических центров, регулирующих деятельность гипофиза, что достигается введением ударных доз эстрогенов и прогестерона, введением препаратов нестероидной природы типа кломифена.

Лечение гонадотропинами

Принцип лечения гонадотропными гормонами заключается в том, чтобы вызвать созревание фолликулов яичника при помощи фолликулостимулирующего гормона, а затем создать фазу желтого тела лютеинизирующим гормоном. В ряде случаев, например, при некоторых ановуляторных циклах, когда имеется достаточный рост и развитие фолликулов, рекомендуется проводить лечение только препаратами с лютеинизирующим действием, в качестве которых используется хорионический гонадотропин (ХГ). ХГ рекомендуется вводить через день по 1500 ЕД с 12-го дня цикла 3-4 раза.

Но очень часто необходимо сочетанное применение препаратов с фолликулостимулирующим и лютеинизирующим действием ввиду недостаточного развития фолликулов. В качестве препаратов с ФСГ-активностью часто использовался гонадотропин из сыворотки жеребых кобыл (СЖК). Staemler рекомендует вводить СЖК, начиная с 300 ЕД в день в течение 4 дней, а затем в течение 12 дней постепенно снижая дозу. Одновременно с СЖК вводится ХГ в дозах 250 ЕД 4 дня, 500 ЕД 4 дня и 1500 ЕД 4 дня внутримышечно. Однако СЖК не обладает синергическим действием с ХГ, поэтому в качестве фолликулостимулирующего гормона лучше пользоваться гипофизарными препаратами ФСГ или препаратом гонадотропинов из мочи постменопаузальных женщин.

Как СЖК, так и гипофизарные ФСГ животного происхождения вызывают у человека образование антител, поэтому не могут применяться длительно. Наилучший эффект получается при лечении гонадотропными препаратами, полученными из гипофизов человека. Пионером этого вида лечения были Gemzell и др. При использовании человеческого гипофизарного ФСГ Crook рекомендует следующую схему лечения: общая доза гипофизарного ФСГ эквивалентна 4000-72000 ЕД IRP-HMG (относительный международный стандарт гонадотропинов из мочи постменопаузальных женщин). Она дается в 3 инъекции на протяжении 8 дней. Через 2 дня после последней инъекции ФСГ вводится 12000-24000 ЕД XГ за 1 раз. При этом автор получал воспроизведение нормального менструального цикла с характерной для него по величине и динамике экскрецией эстрогенов и прегнандиола. При лечении 9 женщин с аменореей и низким уровнем гонадотропинов Crook у всех из них добился овуляции и у 7 наступление беременности.

Лечение ударными дозами прогестерона и эстрогенов

При отсутствии выраженной атрофии половых органов и, в частности атрофии эндометрия, можно рекомендовать ударные дозы прогестерона и прогестерона с эстрогенами. При этом в следующих за лечением циклах может закрепиться правильная цикличность деятельности гипоталамических центров, достигнутая во время лечения. Ударные дозы прогестерона рекомендуются преимущественно при наличии нормального состояния половых органов при выраженных пролиферативных мазках, что является косвенным признаком пролиферации эндометрия и наличия достаточно развитых фолликулов. При наличии атрофических изменений в половых органах необходима предварительная эстрогенная терапия до возможно более высоких степеней пролиферации. Соотношение доз эстрогенов с прогестероном должно быть 1/20 или 1/30. Преимущественно назначаются препараты для парентерального введения. Рекомендуется вводить 1 мг эстрадиол-дипропионата и 25-30 мг прогестерона (вместе) внутримышечно 3 дня подряд. Кровоотделение наступает после отмены введения гормонов на 3-4-й день. После успешного первого курса лечения рекомендуется провести еще 3-4 таких же курса лечения с 21-го по 23-й день цикла. С помощью тестов функциональной диагностики определяется наличие монофазного или двухфазного менструального цикла. Если цикл монофазный, лечение должно быть продолжено до установления двухфазного цикла. При нерегулярных ановуляторных циклах, в основе которых лежит преждевременная гибель фолликула (полименорея), введением эстрогенов можно предотвратить преждевременное наступление кровоотделения. Если одновременно с эстрогенами вводить прогестины, можно получить секреторные преобразования эндометрия. При коротких ановуляторных циклах (17- 20 дней) лечение должно начинаться не менее чем за 2 дня до предполагаемого начала кровотечения.

Для сублингвального применения рекомендуется этинил-эстрадиол по 0,01 мг и прегнин по 2 таблетки (1 таблетка по 0,005 мг) 3 раза в день с 15-16-го до 25-26-го дня цикла. Парентерально рекомендуется 5-10 тыс. ЕД фолликулина и 10 мг прогестерона в те же дни цикла. После увеличения продолжительности цикла (после 2-3 таких курсов лечения) рекомендуется перейти на лечение ударными дозами прогестерона с эстрогенами для налаживания спонтанных овуляторных циклов.

Статьи по теме:

 

Лечение кломифеном

В литературе отмечается успешное применение препарата кломифена для вызывания овуляции. Кломифен относится к веществам нестероидной природы (аналог хлоротрианизина) с выраженным действием на гипоталамо-гипофизарную систему. В больших дозах этот препарат обладает антиэстрогенным действием, тормозит овуляцию. В малых и средних дозах он оказывает такое влияние на гипоталамогипофизарно-овариальную систему, в результате которого стимулируются процессы овуляции. Действие кломифена через гипоталамус подтверждается тем, что у ряда больных при лечении кломифеном повышается аппетит и проходят приливы. По данным ряда авторов, кломифен вызывает выделение гипофизарных гонадотропинов. В то же время кломифен способен в условиях in vitro и непосредственно стимулировать процессы биосинтеза эстрогенов в препаратах плаценты.

Кломифен вводится в течение 21 дня по 25 мг в виде цитратной соли. Если доза неэффективна, ее повышают до 50 и даже 100 мг.

Кломифен не эффективен при поражении паренхимы яичников.

У 20 из 25 больных лечение кломифеном вызвало овуляторный тип менструального цикла. Кломифен оказывался эффективным при лечении некоторых форм аменореи, ановуляторных циклов, при синдромах Чеари - Фроммеля и Штейн - Левенталя.

Доза кломифена должна подбираться с осторожностью, так как он часто дает осложнения в виде образования фолликулярных и лютеиновых кист яичников.





Интересное