О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru
При синдроме Иценко - Кушинга, вызванном гиперплазией коры надпочечников, основными методами лечения являются рентгенотерапия (облучение гипоталамо-гипофизарной области) с последующим удалением одного надпочечника, а также тотальное или субтотальное удаление обоих надпочечников. При наличии опухоли коры надпочечника производится удаление соответствующего надпочечника.
Основанием для рентгеновского облучения гипоталамо-гипофизарной области является наличие у большинства больных гиперплазии и гиперфункции базофильных клеток, аденогипофиза, продуцирующих АКТГ. Обычно на курс назначается 5000- 6000 р, по 100 р ежедневно с трех полей (двух височных и теменного).
Применяют один или больше курсов по 4000-4500 р на область гипофиза с интервалом в 4-5 недель. Часто требуется шестимесячный срок для получения ремиссии.
Рентгенотерапия не оказывает повреждающего действия на гипофиз и центральную нервную систему и не вызывает со стороны этих органов каких-либо осложнений. Однако необходим до начала лечения и в процессе лечения контроль за количеством лейкоцитов и лейкоцитарной формулой и в случаях появления лейкопении и нейтропении необходим перерыв в лечении до восстановления нормального состава периферической крови. Liddle обнаружил в результате рентгенотерапии у больных синдромом Иценко - Кушинга улучшение, сопровождающееся нормализацией выделения 17-кортикостероидов. Самым ранним лабораторным показателем ремиссии после рентгеновского облучения гипофиза является тест с АКТ Г, показывающий снижение подъема 17-оксикортикостероидов плазмы. Изменение реакции наступает уже через 1/2-2 месяца после окончания лечения, раньше появления других признаков улучшения.
Рентгенотерапия как самостоятельный метод дает выраженный стойкий эффект только у небольшой части больных в начальных стадиях заболевания. У большинства же больных, подвергнутых рентгенотерапии, через срок до 6 месяцев после окончания лучевой терапии должно быть произведено удаление одного надпочечника.
У 15 из 23 больных наблюдалась при этом выраженная ремиссия. При отсутствии достаточного эффекта в дальнейшем производится удаление второго надпочечника.
У больных с наличием гипертонии, не контролируемой резерпином, с выраженным остеопорозом и при наличии других тяжелых осложнений производится двухмоментная тотальная или субтотальная адреналэктомия без предварительной рентгенотерапии. При субтотальной адреналэктомии сохраняется не больше 10% ткани второго надпочечника.
Многие хирурги предпочитают тотальную адреналэктомию субтотальной ввиду того, что гиперплазия оставшейся части надпочечника может свести на нет первоначальный эффект операции.
Тотальная и субтотальная адреналэктомия производится двухмоментно. Промежуток времени между удалением одного и второго надпочечника обычно бывает не менее трех недель.
После этих вмешательств требуется заместительная терапия кортизоном или гидрокортизоном или их аналогами - преднизоном, преднизолоном и др.
При всякой адреналэктомии необходимо провести ревизию обоих надпочечников, и в случае обнаружения в одном из них опухоли операция ограничивается соответствующей односторонней адреналэктомией. Если в результате удаления надпочечника с опухолевым процессом проявления синдрома Иценко - Кушинга сохраняются, в дальнейшем производится удаление второго надпочечника.
При операции удаления одного надпочечника, даже при отсутствии клинически определяемой опухоли, не может быть полной уверенности в наличии гормонально активной, клинически не распознаваемой опухоли. Гормонально активная опухоль надпочечника при синдроме Иценко - Кушинга приводит к атрофическим процессам второго надпочечника с резким подавлением продукции им гидрокортизона. Вследствие этого удаление надпочечника, содержащего опухоль, может привести к развитию во время операции и в послеоперационный период тяжелой острой недостаточности второго надпочечника. Тяжелая надпочечниковая недостаточность неизбежно развивается после тотальной и, как правило, после субтотальной адреналэктомии.
Для предотвращения развития послеоперационной недостаточности надпочечников применяются в пред- и послеоперационный период массивные дозы кортизона или гидрокортизона парентерально. Рекомендуют за день до операции назначать кортизон внутримышечно по 100 мг 2 раза в сутки и непосредственно перед операцией вводить еще 100 мг кортизона.
После операции в течение нескольких дней вводится кортизон внутримышечно по 50 мг каждые 4-6 часов с последующим постепенным уменьшением доз до 50 мг в сутки. Сроки уменьшения доз определяются состоянием больного.
Рекомендуют так же вводить кортизон по 150 мг в сутки за два дня до операции. В день операции и один - два дня после нее кортизон вводится в суточной дозе приблизительно 300 мг с последующим постепенным снижением дозы до 50-25 мг в сутки и с переходом на прием кортизона в таблетках.
Hartenbach применяет в течение 3-4 дней до операции хлористый калий, препараты с анаболическим белковым эффектом (durabolin), трансфузии плазмы и антибиотики. Кроме того, он непосредственно перед операцией приступает к внутривенному введению 100 мг гидрокортизона, которое продолжается 4 ч. В первые сутки после операции общее количество введенного гидрокортизона составляет 400 мг. В момент удаления надпочечника он дополнительно вводит 10 мг дезоксикортикостерон-ацетата. Однако производство трансфузии плазмы и применение антибиотиков в до операционные дни является излишним.
В случае появления в послеоперационный период острой недостаточности надпочечников необходимо ввести внутривенно гидрокортизон-гемисукцинат 100 мг или препарат преднизолона для внутривенного введения в количестве 20 мг. При отсутствии препаратов гидрокортизона или его аналогов для внутривенного введения необходимо ввести внутримышечно 150 мг кортизона или гидрокортизона с последующим его введением по 50 мг через каждые 4-6 ч. Терапия в остальном такая же, как при острой недостаточности надпочечников любого происхождения.
Острая недостаточность надпочечников и смертность больных при удалении опухоли надпочечника или при распространенной их резекции в случаях правильного применения в до и послеоперационный период кортизона или гидрокортизона являются редкими. При отсутствии необратимых осложнений и злокачественной опухоли коры надпочечника выздоравливают свыше 90% оперированных больных, у остальных наступает значительное улучшение.
При выборе метода операции некоторые хирурги пользуются абдоминальным, другие люмбальным путем. Абдоминальный путь имеет преимущества ввиду того, что он дает возможность произвести одновременно ревизию обоих надпочечников. Однако у больных с резкими жировыми отложениями в подкожной клетчатке живота люмбальный путь может представлять преимущества.
При последующем ведении больных, когда дозы гидрокортизона или кортизона снижаются до поддерживающих доз, необходимо у больных с тотальным и у большинства больных с субтотальным удалением надпочечников постоянное применение поддерживающих доз гидрокортизона, кортизона или их аналогов, варьируя дозы в зависимости от состояния больного и часто меняющейся потребности в этих препаратах. Поддерживающие дозы для кортизона: от 12,5 до 50 мг, для преднизона: 5-10 мг в сутки. Все эти препараты назначаются больному в этот период лечения внутрь, в виде таблеток.
В случае хирургического вмешательства, родов, различного рода травм, острых инфекций и других видов стресса необходимо немедленно переходить к применению высоких доз этих препаратов, придерживаясь схем, рекомендованных при удалении надпочечников. Однако дозы должны видоизменяться в зависимости от характера и силы стрессорного фактора и состояния больного.
После тотального или субтотального удаления надпочечников у некоторых больных развивается опухоль гипофиза, хромофобная по строению, но продуцирующая в большом количестве АКТГ.
Nelson и др. описали развитие подобных опухолей у 8 больных, причем они возникли от 1 года до 8 лет после адреналэктомии. Подобные опухоли были описаны другими авторами. Отсутствие возникновения опухоли гипофиза в результате двухстороннего удаления надпочечников, произведенного по поводу гипертонической болезни или рака надпочечников, указывает, по мнению Jailer, на то, что сама по себе адреналэктомия не может быть причиной возникновения опухоли гипофиза. Причина развития опухоли в гипофизе при синдроме Иценко - Кушинга, несомненно, лежит в особом патологическом состоянии гипофиза или, возможно, гипо-таламо-гипофизарной системы.
Имеются наблюдения об успешном применении при синдроме Иценко - Кушинга, вызванном гиперплазией коры надпочечников, имплантации в область аденогипофиза радиоактивного золота, радона, иттрия-90, производимой под контролем стериотактического прибора. Общая активность иттрия-90 до 3,4 mС; образуемые им ?-лучи распространяются на короткое расстояние от места имплантации. Лечение основано на подавлении повышенной инкреции аденогипофизмом АКТГ. Результаты лечения наступают спустя 4-5 месяцев после имплантации и являются весьма ободряющими. Имплантация иногда сопровождается легкой вторичной недостаточностью надпочечников.
С той же целью применяется электрокоагуляция гипофиза, также дающая благоприятные результаты. Электрокоагуляция не разрушает, по-видимому, всей ткани гипофиза, и после нее гонады, щитовидная железа и надпочечники продолжают функционировать.
Наметилась тенденция к лечению синдрома Иценко - Кушинга, вызванного гиперплазией коры надпочечников, препаратами, подавляющими синтез гидрокортизона.
Nelson и др. показали, что вещество 2,2-бис-(парахлорфенил)-1,1-дихлорэтан (ДДД) вызывает у собак атрофию коры надпочечников. Клиническое применение впервые получил его изомер ortho-para-prime DDD (о, р' ДДД).
По данным Southren и др. (1961), при его применении быстро подавляется функция коры надпочечников и наступает выраженное клиническое улучшение при малых побочных явлениях. Первоначальная доза препарата - 4 г в сутки с последующим ее снижением; поддерживающая доза - 1-2 г в сутки. Однако период наблюдения еще мал, чтобы говорить о стойком благоприятном эффекте. Препарат может быть рекомендован при неоперабельных формах рака надпочечников и при наличии его метастазов. Hertz наблюдал при его применении значительное уменьшение размеров метастазов и уменьшение выделения кортикостероидов. Но, по Hertz, при лечении о, р' ДДД часто наблюдаются токсические явления - анорексия, кожные сыпи, рвота, диарея, сонливость, летаргия, депрессия. Изменения центральной нервной системы нередко заставляли автора отказываться от лечения этим препаратом. У людей, длительно лечившихся о, р' ДДД, на вскрытии обнаруживалась атрофия надпочечников.
В 1950 г. был синтезирован амфенон (3,3-di (p- aminophenyl)-butanone-2), который блокирует биосинтез кортикостероидов как в здоровом надпочечнике, так и в ткани опухоли, угнетая энзимную активность. Наряду с блокированием синтеза кортикостероидов, амфенон также блокирует синтез гормонов щитовидной железы. Амфенон, в конечном счете, вызывает гиперплазию коры надпочечников и наблюдается также токсическая их деструкция. У больных с синдромом Иценко - Кушинга, вызванном как гиперплазией, так и злокачественной опухолью, он приводит к уменьшению выделения мочой 17-оксикортикостероидов. Длительное применение амфенона может оказывать токсический эффект на печень, почки, нервную систему, а у больных с заболеванием печени - даже вызывать печеночную кому.
В 1958 г. был синтезирован SU-4885 (2-метил-1,2-бис-(3-пиридил)-1-пропанон), называемый также метопироном, или метопираноном. SU-4885 оказывает специфическое действие, тормозя 11 В-гидроксилирование, действуя через блокирование соответствующей ферментативной системы. Это приводит к нарушению синтеза гидрокортизона и кортикостерона, которые останавливаются на фазе 11-дезоксигидрокортизона и 11-дезоксикортикостерона.
Применение SU-4885 оказывает лечебный эффект также при раке коры надпочечников, понижая продукцию опухолью гидрокортизона, но, однако, не приводит к излечению заболевания. SU-4885 обычно дается в дозе 1-2 г в день по 250-500 мг каждые 6 ч. Токсичность препарата даже при длительном применении высоких доз небольшая, значительно меньше, чем амфенона.
Описаны препараты SU-8000, SU-8874, SU-9055, SU-10603 и др., подавляющие функцию коры надпочечников, но в отличие от SU-4885 они блокируют 17 а-гидроксилирование, уменьшают выделение гидрокортизона и увеличивают выделение надпочечниками кортикостерона и дезоксикортикостерона.
Для подавления повышенного действия альдостерона, которое иногда наблюдается при синдроме Иценко - Кушинга, могут быть применены спиролактоны - SC-5233, SC-8109, SC-9420, так называемый альдактон, SC-9456 и др. Антагонистическое действие этих препаратов по отношению к альдостерону проявляется в области дистальных извитых канальцев почек, где они блокируют повышенную реабсорбцию натрия, хлора и экскрецию калия, вызываемых альдостероном, и нормализуют, таким образом, обмен электролитов. Однако механизм действия спиролактонов на почки еще недостаточно изучен. При наличии отеков у больных синдромом Иценко - Кушинга, обусловленных повышенным образованием альдостерона, рекомендуется комбинированное лечение диуретиками - гипотиазидом и спиролактоном (400 мг в день) с дополнительным назначением хлористого калия, так как эти диуретики при длительном применении вызывают гипокалиемию.
При наличии остеопороза применяются анаболические стероиды - метандростенолон по 5-10 мг в сутки, метиландростендиол по 25-50 мг в сутки сублингвально, durabolin по 25 мг внутримышечно 1 раз в неделю.
У детей с незакончившимся ростом метандростенолон и метиландростендиол следует применять в виде курсов 1,5-2 месяца с включением такой же длительности перерывов.
При нарушении менструального цикла у женщин и гипоплазии тестикулов у мужчин необходимо лечить основное заболевание.
Подытоживая вопросы лечения синдрома Иценко - Кушинга, необходимо еще раз подчеркнуть, что основным методом лечения является тотальное или субтотальное удаление надпочечников при гиперплазии коры. В нетяжелых случаях заболевания может быть испробовано удаление одного надпочечника после предварительно проведенной рентгенотерапии (гипоталамо-гипофизарная область), а при отсутствии достаточного эффекта необходимо бывает также тотальное или субтотальное удаление второго надпочечника. При опухоли коры надпочечника удаляется пораженный надпочечник. Только при легких, начальных формах заболевания может быть использована как самостоятельный метод лечения рентгенотерапия.
При тяжелых, неоперабельных формах синдрома Иценко - Кушинга, включая рак коры надпочечников и его метастазы, могут быть применены препараты (SU-4885-метопирон), блокирующие синтез гидрокортизона.