Основные разделы

Это интересно

Патология климакса

Комбинированное применение эстрогенов и андрогенов

Несмотря на высокую эффективность при климактерическом неврозе как андрогенов, так и эстрогенов, их побочные действия препятствуют длительному и непрерывному применению этих препаратов. Это обстоятельство послужило основанием для комбинированного применения эстрогенов и андрогенов. При комбинированном применении эстрогенов и андрогенов суммируется их лечебный эффект на клинические проявления климактерического невроза. Вместе с тем, взаимное сочетание гормонов устраняет ряд их побочных проявлений на периферии - андрогены тормозят избыточное пролиферативное действие эстрогенов на половые органы и молочные железы, эстрогены снижают вирилизирующий эффект андрогенов. Таким образом, достигается основной принцип гормональной терапии климактерического невроза - длительность и непрерывность лечения. При сочетанном применении эстрогенов и андрогенов усиливается анаболический эффект, что дает основание рекомендовать этот вид лечения больным с остеопорозом. Кроме того, комбинированное применение эстрогенов и андрогенов оказывает благоприятное действие на коронарное кровообращение, сохраняется лечебный эффект эстрогенов на кровообращение в нижних конечностях.

Комбинированная гормонотерапия показана при всех формах климактерического невроза у женщин с нейровегетативными и психоневротическими проявлениями и при редких формах заболевания, протекающих по типу меньеровского синдрома, и при климактерическом неврозе с диэнцефальными кризами.

Комбинированная гормонотерапия показана больным с остеопорозом в климактерическом и постменопаузальном периоде, а также при различных артропатиях, сопровождающихся болями в суставах.

Комбинированная гормонотерапия показана при трофических нарушениях в половых органах, проявляющихся в виде вульвовагинитов, трофических язв, при дизурических явлениях и недержании мочи вследствие нейровегетативных нарушений мочевого пузыря и сфинктера уретры.

Комбинированная гормонотерапия противопоказана при:

1) злокачественных заболеваниях половых органов или молочных желез в настоящем или в прошлом;

2) при ряде заболеваний половых органов, когда имеется опасение усилить в них процессы пролиферации. К таковым относятся маточные кровотечения, фибромиомы и эндометриоз, кисты яичников;

3) при ряде заболеваний молочных желез, как, например, мастопатия, фиброаденоматоз;

4) при резко выраженном гипертрихозе.

Первые сообщения об эффективном комбинированном применении гормонов принадлежит Destmarest и Capitain, Shorr. В дальнейшем появились сообщения о самых различных весовых соотношениях эстрогенов и андрогенов, применяемых для лечения климактерического невроза. Цитологические исследования и клинические наблюдения показали, что наиболее благоприятным сочетанием, нейтрализующим пролиферативное действие эстрогенов на периферии, является 1 мг эстрадиол-дипропионата и 20 мг тестостерон-пропионата (1: 20). При длительном (более 5 лет) применении этого сочетания эстрогенов и андрогенов у женщин старше 60 лет не наблюдалось никаких осложнений, в том числе и злокачественных новообразований.

Комбинированную гормонотерапию эстрогенами и андрогенами можно начинать с самого начала, если у больной нет специальных показаний самостоятельного назначения каждого из половых гормонов в отдельности. Она может быть рекомендована больным, у которых по специальным показаниям лечение начиналось с одних эстрогенов и не могло быть продолжено вследствие появления избыточной пролиферации половых органов и молочных желез, или лечение начиналось с одних андрогенов, но появились выраженные признаки вирилизации.

Наиболее благоприятным сочетанием эстрогенов и андрогенов, дающим возможность проводить лечение длительно без каких-либо осложнений, является сочетание 1 : 20 (1 мг эстрадиол-дипропионата и 20 мг тестостерон-пропионата).

В начале лечения препараты (1 мг эстрадиол-дипропионата и 20 мг тестостерон-пропионата в одном шприце) вводятся 1 раз в 3 дня внутримышечно до полного устранения основных клинических проявлений климактерического невроза. После устранения приливов и других клинических проявлений климактерического невроза следует постепенно уменьшать дозы гормонов, увеличивая интервалы между инъекциями до 1 раза в 5-7, а затем в 10 дней. Если при более редком введении препаратов вновь наблюдается появление симптомов климактерического невроза, следует вернуться к более частым инъекциям. При достижении стойкого устранения симптомов климактерического невроза рекомендуется применять поддерживающие лозы гормонов. Продолжительность лечения больных климактерическим неврозом индивидуальная - от 6 месяцев до 1-2 лет в зависимости от тяжести заболевания. Стойкость эффекта зависит от продолжительности терапии на минимальных поддерживающих дозах. Часто преждевременное окончание лечения, вследствие кажущейся ремиссии, вновь приводит к возврату некоторых симптомов климактерического невроза.

В ряде случаев показаны другие количественные соотношения гормонов. Так, имеются указания, что при болевых ощущениях в области сердца соотношение 1 мг эстрадиол-дипропионата и 50 мг тестостерон-пропионата (1 : 50) оказывает лучшее действие, хотя приливы иногда полностью не ликвидируются. Соотношение 1 : 50 также показано больным, имеющим фибромиомы и маточные кровотечения в анамнезе. Однако при длительном применении этого соотношения гормонов скорее проявится побочное действие андрогенов - повышение либидо, задержка жидкости, гипертрихоз.

При преобладании нейровегетативных проявлений климактерического невроза и, в частности, приливов или меньероподобного симптомокомплекса лучшее действие оказывает соотношение 1 : 10 или 1 : 20. По данным, приливы лучше всего устранялись при комбинированной гормонотерапии в весовых соотношениях эстрогенов к андрогенам 1 : 16.

Комбинированная гормонотерапия может проводиться и другими эстрогенными препаратами и их синтетическими аналогами в сочетании с тестостерон-пропионатом.

В начале комбинированной гормонотерапии применяются различные сочетания препаратов (табл. 1). При сочетании фолликулина с тестостерон-пропионатом в ряде случаев возникает преобладание андрогенного действия. Поэтому фолликулин с тестостерон-пропионатом лучше назначать в соотношении 10 000 ЕД фолликулина и 10 мг тестостерон-пропионата (1 мл 1% раствора).

Таблица 1. Сочетание эстрогенов и андрогенов при комбинированной гормонотерапии

При сочетании фолликулина с тестостерон-пропионатом в ряде случаев возникает преобладание андрогенного действия. Поэтому фолликулин с тестостерон-пропионатом лучше назначать в соотношении 10 000 ЕД фолликулина и 10 мг тестостерон-пропионата (1 мл 1% раствора).

Для проведения лечения в сочетании 1 : 10 вводится 1 мл 0,1 % эстрадиол-дипропионата и 1мл 1% тестостерон-пропионата, для соотношения 1 : 50 - те же дозы эстрогенов и 1 мл 5% раствора тестостерон-пропионата или 2 мл 2,5% раствора.

Хорошие результаты оказывает соотношение 0,02 мг этинил-эстрадиола и 20 мг метилтестостерона.

Препараты для сублингвального и перорального применения более пригодны, когда лечение идет на поддерживающих дозах.

Таблица 2. Рекомендуемые поддерживающие дозы для наиболее распространенных гормональных препаратов

При длительном проведении комбинированной гормонотерапии нужен систематический контроль гинеколога и цитологическое исследование влагалищных мазков, так как даже в соотношении 1 : 20 (1 мг эстрадиол-дипропионата и 20 мг тестостерон-пропионата или соответствующие дозы высокоактивных эстрогенных препаратов) в первые 3-4 недели лечения преобладает действие эстрогенов. При увеличении интервалов между инъекциями выявляется андрогенное преобладание, и некоторая избыточная пролиферация половых органов и молочных желез исчезает. Чем меньше весовые соотношения андрогенов к эстрогенам при комбинированной гормонотерапии, тем больше вероятность побочного действия эстрогенов. При появлении резко выраженной пролиферации со стороны половых органов или молочных железвременно должно быть увеличено количество андрогенов или эстрогены должны быть полностью отменены до ликвидации пролиферативных изменений.

У больных, чувствительных к андрогенам (в случае появления симптомов вирилизации или повышения либидо), можно снизить количество андрогенов до соотношения 1: 10 или временно их отменить. В таком случае необходим гинекологический контроль, так как опасность пролиферативного действия эстрогенов на половые органы и молочные железы повышается.

Комбинированная гормонотерапия на различные симптомы климактерического невроза оказывает неодинаковое действие. Прежде всего уменьшается сила приливов, их внезапность, интенсивность эритемы, затем уменьшается и исчезает потливость. Полностью приливы обычно прекращаются в сроки от 20 до 40 дней лечения. Изнуряющее потоотделение, в особенности ночные поты, полностью устраняются обычно через 1,5-2 месяца лечения. Боли в сердце устраняются через 2-3 месяца лечения. Осложненные формы климактерического невроза, протекающие с диэнцефальными кризами или по типу меньероподобного симптомокомплекса, требуют непрерывной терапии не менее 4 месяцев.

Комбинированная гормонотерапия благоприятно отражается на общем облике и состоянии больных. Избавление от изнуряющих приливов улучшает самочувствие и работоспособность больных.

В первые месяцы гормонального лечения следует опасаться маточного кровотечения, особенно если лечение производится эстрогенными препаратами продленного действия. Наблюдения указывают на 18% маточных кровотечений, наблюдающихся у больных при комбинированной гормонотерапии в первые месяцы лечения. Однако при цитологическом контроле маточных кровотечений можно совершенно избежать.

При длительной комбинированной гормонотерапии может постепенно проявиться вирилизирующее действие андрогенов - в виде огрубения голоса, повышения либидо, задержки жидкости в организме и др. Однако снижение дозы андрогенных препаратов или временная их отмена приводят к полному устранению этих побочных проявлений.

Интересное