О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru



Основные разделы



Это интересно


Болезни мужских половых желез

Крипторхизм

Несмотря на то, что разные стороны этой проблемы давно привлекают внимание исследователей, вопросы терминологии требуют некоторого уточнения. Наиболее обоснованной следует считать классификацию, разработанную Ю. Д. Мирлесом. Термином «крипторхизм» рекомендуется обозначать все аномалии развития яичек, при которых одно или оба яичка отсутствуют в мошонке. Автор различает задержку и эктопию (неправильно завершенное опускание) яичка.

Этиология и патогенез крипторхизма

Этиология не установлена. Местные анатомические изменения (фиброзные пластинки, сращения в паховом канале и в области его наружного отверстия), которые отдельные авторы считают причиной крипторхизма, с одинаковым успехом можно рассматривать как его следствие. Более обоснованными следует считать взгляды тех авторов, которые в патогенезе крипторхизма придают значение как недостаточной продукции гонадотропинов, так и тем местным изменениям, о которых упоминалось выше.

Патологическая анатомия крипторхизма

В неопустившихся яичках происходят такие изменения, которые приводят к понижению продукции половых гормонов и угнетению сперматогенеза. Полагают, что это связано с более высокой температурой в брюшной полости по сравнению с той, которая имеется в мошонке. К тому же в мошонке она может изменяться в зависимости от температуры окружающей среды.

Длительное время считали, что яички потому и не опускаются, что в них имеются дегенеративные изменения. Биопсия яичка получила широкое распространение как метод исследования и удалось этим путем установить некоторые закономерности. Биопсия яичка выполняется следующим образом: в зоне яичка, наиболее бедной сосудами, скальпелем производится треугольный поверхностный разрез белочной оболочки размерами 3x3 мм, затем вместе с выпирающей паренхимой кусочек белочной оболочки отсекается острыми ножницами. Рана белочной оболочки яичка ушивается кетгутом. Взятый для исследования кусочек ткани фиксируется в 10% формалине и заливается в парафин. Окраска срезов производится гематоксилин-эозином и по Ван-Гизон.

При гистологическом исследовании препаратов измеряется средний диаметр извитых канальцев. Измерение производится окулярмикрометром в 20 канальцах каждого препарата, вычисляется среднее квадратическое отклонение (?) и величина средней ошибки средней (m) по формуле:

Спермогенез оценивается по числу слоев эпителия, наличию различных клеточных форм и спермиев. Обращается внимание на толщину стромы, ее состояние, наличие или отсутствие клеток Лейдига. Возрастные гистологические изменения в неопустившихся яичках сравниваются с микрофотографиями нормальных яичек людей соответствующего возраста, представленными Черни.

Для забора кусочков ткани яичка не следует производить специального разреза, а выполняется эта манипуляция во время операции архидопексии.

До определенного возраста у большинства больных гистологическое строение неопустившихся яичек не отличается от строения нормальных. Лишь с течением времени наступают явления склероза стромы, атрофия сперматогенного эпителия. Неопустившиеся яички сохраняют нормальное строение до 5-10-летнего возраста. Отмечается, что у 20% больных крипторхизмом имеется врожденное недоразвитие яичек. Гистологические исследования, проведенные нами у 30 больных, также показали, что до 10-летнего возраста гистологическое строение неопустившихся яичек почти не отличается от нормальных. Позднее этого срока появляются признаки склероза стромы, атрофии и запустевания извитых канальцев, прекращение дифференциации сперматогенного эпителия (См.рисунок).

Криптохизм Микрофотограмма яичка
  Микрофотограмма яичка при паховой задержке у больного 9 лет. Недифференцированный эпителий извитых канальцев без явлений запустевания. Отсутствие склероза. Окраска гематоксилинэозином. Ув. 200.    

Микрофотограмма яичка при паховой эктопии у больного 15 лет. Атрофия и запустевание канальцев. Окраска гематоксилинэозином. Ув, 200.

 

Клинические наблюдения показывают, что в неопустившихся яичках чаще, чем в нормально расположенных, развиваются злокачественные опухоли. Среди наблюдаемых 115 больных крипторхизмом опухоль неопустившегося яичка обнаружена у 13 человек (11,3%), у 11 из них яички находились в брюшной полости. У одного больного, у которого на операции найдена рудиментарная матка, была опухоль обоих неопустившихся яичек. Реже при крипторхизме встречаются заворот яичка и перекрут семенного канатика.

Таким образом, по своим последствиям крипторхизм является достаточно серьезным заболеванием.

Клиническая картина крипторхизма

Жалобы на боли в той или иной паховой области предъявляют менее половины больных. Обычно боли связаны с наличием сопутствующей грыжи. Большинство больных отмечает отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. Нелеченные до зрелого возраста больные двусторонним крипторхизмом жалуются на снижение потенции и бесплодие.

Объективные изменения общего порядка зависят от степени выраженности недостаточности яичек, чаще наблюдаются при двустороннем крипторхизме и заключаются в слабом развитии вторичных половых признаков. Однако при наиболее часто встречающемся одностороннем крипторхизме общие явления, как правило, отсутствуют.

Диагноз и дифференциальный диагноз крипторхизма

При осмотре обнаруживается отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. Принято считать, что диагноз крипторхизма предельно прост. Однако нередко допускаются диагностические ошибки. Для выбора правильного метода лечения чрезвычайно важно отдифференцировать так называемый псевдокрипторхизм от истинного, а также отличить задержку от паховой эктопии яичка. При брюшной задержке яички не пальпируются. Так называемый псевдокрипторхизм объясняется повышенным рефлексом с m. crenaster. У таких детей мошонка всегда хорошо развита, и при щадящей пальпации теплыми руками обычно легко удается яички низвести до дна ее. Подобное состояние, как правило, не требует никакой терапии.

Паховая эктопия (неправильно завершенное опускание) - это такая аномалия развития, когда яичко, выйдя из пахового канала, заворачивается и располагается на передней его стенке.

Паховая эктопия яичка
Паховая эктопия яичка

Эта аномалия развития встречается у 27% больных крипторхизмом. При пальпации яичко легко перекатывается под кожей паховой области в двух взаимно перпендикулярных направлениях и не ускользает в брюшную полость. Обычно соответствующая половина мошонки развита удовлетворительно.

При паховой задержке оно пальпируется более глубоко и нередко ускользает в брюшную полость, так как влагалищный отросток брюшины обычно остается незаращенным. Соответствующая половина мошонки, как правило, гипоплазирована.

Лечение крипторхизма

Решающее значение для успеха имеет выбор возраста и метода лечения. Неопустившиеся яички сохраняют нормальное строение до 10-летнего возраста.

Следовательно, до этого срока они должны быть помещены в нормальные для своего развития условия. При двусторонней задержке яичек лечение необходимо начинать с применения хорионического гонадотропина (ХГ). И лишь при отсутствии эффекта после проведения двух курсов лечения следует ставить показания к операции. Детям от 6 до 10 лет внутримышечно вводят по 500 ЕД ХГ - 2-3 раза в неделю - 20-30 инъекций на курс лечения. При отсутствии эффекта через 2-3 месяца аналогичный курс лечения можно повторить. Показанием к прекращению лечения является появление признаков преждевременного полового созревания или ранней костной дифференциации в зонах роста, а также отсутствие тенденции к опусканию яичек после проведения двух курсов. Если больные обращаются в возрасте старше 10 лет, схема лечения остается такой же, но дозу увеличивают до 1500 ЕД. При других формах крипторхизма лечение хорионическим гонадотропином показано лишь у тех больных, у которых, наряду с крипторхизмом, наблюдается гипогонадизм. При этом одновременно с инъекциями хорионического гонадотропина вполне целесообразно на назначать витамин Е по 20-40 мг в день в течение 3-4 месяцев, витамин А по 50 000 ЕД в течение 3-4 месяцев.

Статьи по теме:

 

До до 6-летнего возраста лечение проводить нецелесообразно, так как до этого срока наблюдаются случаи спонтанного опускания яичек, а нормальное строение их сохраняется до 10 лет. Кроме того, начиная с 6 лет повышается реактивность по отношению к хорионическому гонадотропину; у больных в возрасте старше 15-16 лет лечение крипторхизма гормональными препаратами мало эффективно.

Больные односторонним крипторхизмом, паховой эктопией яичка, а также при сочетании с врожденной грыжей подлежат исключительно оперативному лечению, так как у них, как правило, имеются выраженные анатомические изменения в паховом канале или вокруг яичка. Оптимальным для операции является возраст 8-9 лет.





Интересное